Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire – Équipes participantes


Régie de la santé de l’île de Vancouver, Colombie-Britannique

Organisme principal

Régie de la santé de l’île de Vancouver

Population et portée visées

Patients de plus de 75 ans ayant un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique.

Centre de médecine familiale de Ladysmith – Fragilité et amélioration des résultats pour les personnes âgées

Island Health souhaite mettre en place le projet C.A.R.E.S. de Fraser Health au Ladysmith Community Health Centre dans l’espoir d’un jour le faire adopter dans d’autres centres de médecine de famille de la région de Cowichan, sur l’île de Vancouver. Une infirmière du centre travaillera avec l’équipe de soins primaires pour faire passer une nouvelle version électronique de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) aux personnes de plus de 75 ans ayant obtenu un score de 4 à 6 à l’échelle de fragilité clinique. L’EGS produira un indice électronique de fragilité. Chaque patient, avec l’aide d’un aidant naturel (membre de la famille ou ami) et de son fournisseur de soins primaires, élaborera ensuite son plan de soins selon ses objectifs personnels.


Régie de la santé de la vallée du Fraser, santé des Autochtones, Colombie-Britannique

Organisme principal

Fraser Health, santé des Autochtones (Premières Nations, Inuit et Métis)

Organisations partenaires

Association des centres d’amitié autochtone de la vallée du Fraser.

Population et portée visées

Personnes de 65 ans et plus admissibles à une évaluation de la fragilité qui s’identifient aux communautés des Premières Nations, des Inuits ou des Métis.

L’équipe a l’intention de faire des interventions communautaires culturellement sécuritaires auprès des patients autochtones de 65 ans ou plus pour leur offrir des outils leur permettant d’assurer l’autogestion de leurs soins après la fin du projet. Ce projet utilisera une approche globale d’établissement de plans de soins pour les aînés des Premières Nations, des Inuits et des Métis, ce qui comprend des approches spirituelles, émotionnelles, mentales, physiques et traditionnelles, soit un plan de soins intégrés.


Régie de la santé de la vallée du Fraser, Burnaby, Colombie-Britannique

Organisme principal

Fraser Health, Division de médecine familiale de Burnaby

Organisations partenaires

Organisations non gouvernementales de Burnaby.

Population et portée visées

Les patients de 75 ans et plus seront systématiquement testés, et ceux qui obtiendront un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilitéclinique auront droit à une évaluation gériatrique complète. Les personnes de 65 ans et plus feront l’objet d’un dépistage si elles présentent des signes ou symptômes de fragilité.

Réduire la fragilité chez les personnes âgées de Burnaby

Par l’intermédiaire du projet C.A.R.E.S. et d’un outil électronique d’évaluation gériatrique standardisée (eFI-CGA) intégré au DME, ce projet appuiera la planification des soins multidisciplinaires et l’application sociale par l’intégration et la collaboration entre les prestataires de soins primaires, une IAA du projet C.A.R.E.S. de la Fraser Health Authority et un agent de liaison communautaire auprès des personnes âgées, qui créeront des interventions personnalisées pour réduire et prévenir l’isolement social. Les patients seront suivis par leur prestataire de soins primaires et soutenus dans leurs objectifs d’autogestion tout au long du programme afin de maintenir et d’améliorer leur état de fragilité (mesuré par l’échelle de fragilité clinique et l’indice de fragilité).


Régie de la santé de la vallée du Fraser, Jim Pattison, Colombie-Britannique

Organisme principal

Fraser Health Authority, clinique de soins de santé primaires, centre de médecine externe et de chirurgie Jim Pattison.

Organisations partenaires

Organisation non gouvernementale (ONG)

Population et portée visées

Patients de 75 ans et plus ayant obtenu un score de 3 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique. Les personnes de 65 à 75 ans feront l’objet d’un dépistage si elles présentent des signes et symptômes de fragilité.

Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire

Le centre Jim Pattison de la Fraser Health Authority cherche à tester et à adapter le projet C.A.R.E.S. en soins aux personnes fragiles. Les participants admissibles subiront une évaluation gériatrique standardisée administrée par une infirmière auxiliaire autorisée désignée. Des interventions personnalisées, conçues en collaboration avec les patients et leurs proches, seront rendues possibles par un agent de liaison communautaire auprès des personnes âgées, une équipe multidisciplinaire et une ONG à déterminer.


Services de santé de l’Alberta, zone du Nord, Alberta

Organisme principal

Santé des personnes âgées, zone du Nord des Alberta Health Services

Population et portée visées

Patients en soins à domicile présentant un risque de fragilité (score de > 4 sur l’échelle de fragilité clinique).

Modèle INPACT (Implementation of a Nurse Practitionner Assess, Consult and Treat [Mise en œuvre d’évaluations, de consultations et de soins par une infirmière praticienne]) dans la zone du Nord des AHS

S’inspirant des apprentissages du projet d’innovation COACH de l’Î.-P.É. et de son recours aux infirmières praticiennes en milieu communautaire, les programmes de soins continus de la zone du Nord des AHS ouvrent de nouveaux postes d’infirmière praticienne afin d’encourager une approche collaborative et des plans de soins et d’interventions personnalisés pour les clients et leur famille. Le but est d’améliorer les soins aux personnes fragiles à domicile et dans certains milieux de vie. Les interventions peuvent miser sur des ressources informelles et communautaires, permettant aux patients de continuer de vivre dans leur communauté. On s’attend à ce que les infirmières praticiennes deviennent une ressource importante contribuant à l’amélioration des résultats pour les patients et de la satisfaction des patients, ainsi qu’au soutien des équipes afin d’offrir des soins sécuritaires et de qualité.


DRAGONFLY, association pour les personnes Âgées SAGE, Alberta

Organisme principal

Association pour les personnes âgées Sage en collaboration avec l’Université d’Athabasca

Organisations partenaires

Sage Seniors Association, Edmonton; réseau de soins primaires Edmonton Oliver; Centre communautaire pour les aînés; Hôpital de réadaptation de Glenrose.

Population et portée visées

Patients de 65 ans et plus ayant obtenu un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique.

BuilDing Resilience And RespondinG tO SeNior FraiLtY (DRAGONFLY) [Améliorer la résilience des personnes âgées et s’adapter à leur fragilité]

Sage Seniors Association utilisera une version modifiée de l’intervention du Centre communautaire pour les aînés et des systèmes en place pour s’attaquer à trois éléments centraux du changement de pratiques : le dépistage de la fragilité, l’évaluation gériatrique et l’intervention personnalisée. En utilisant une combinaison de l’échelle de fragilité clinique et d’une évaluation de la vulnérabilité et de la résilience, ce projet fera ressortir les occasions d’intervention qui permettent de diminuer la vulnérabilité et d’augmenter la résilience. Après la mise en œuvre des interventions personnalisées, le prestataire de soins primaires réévaluera le score du patient à l’échelle de fragilité clinique après trois, six et douze mois.


Clinique de VIH du sud de l’Alberta, Alberta

Organisme principal

Services de santé de l’Alberta

Organisations partenaires

Southern Alberta HIV Clinic, centre de santé Sheldon M. Chumir, centre Kerby et Centre communautaire pour les personnes atteintes de VIH de Calgary, Alberta.

Population et portée visées

Patients de 50 ans et plus atteints du VIH et recevant des soins à la Southern Alberta HIV Clinic.

Orientation platine : un cheminement clinique pour les personnes plus âgées fragiles et atteintes du VIH

La Southern Alberta Clinic adoptera un cheminement clinique pour les personnes plus âgées fragiles et atteintes du VIH dans le but d’intégrer une évaluation annuelle de la fragilité pour tous les patients de 50 ans et plus. Les patients seront évalués à chaque visite à l’aide de l’échelle de fragilité clinique, et ceux qui obtiendront un score de 4 ou plus subiront d’autres tests de dépistage d’affections habituellement liées à la fragilité. Le projet se concentrera aussi sur l’amélioration de la qualité de vie, la réduction du fardeau pour les aidants naturels, la prévention des chutes, la vitesse de marche et l’équilibre, l’examen des médicaments, y compris le nombre et le type de médicaments non antirétroviraux, la perte de poids involontaire, la solitude et le déclin cognitif subjectif.


The Alex (centre de santé communautaire Alexandra), Alberta

Organisme principal

The Alex (Alexandra Community Health Centre)

Organisations partenaires

Réseau central de soins primaires de l’ouest de Calgary et Carya (anciennement les Calgary Family Services [services à la famille de Calgary])

Population et portée visées

Patients de l’Alex Seniors Health Center de 65 ans et plus ayant obtenu un score de 4 ou plus sur l’échelle de fragilité clinique.

Dépistage de la fragilité chez les personnes âgées à faible revenu et isolées ayant des troubles de santé complexes (projet sur la fragilité)

Il y a à l’Alex Community Health Centre un centre de santé des personnes âgées qui offre des soins de santé complets à des personnes âgées à faible revenu et isolées ayant des troubles de santé complexes. Le projet sur la fragilité déterminera si l’évaluation de la fragilité chez ces personnes permet de garantir qu’elles reçoivent des services sociaux et des soins supplémentaires si ces derniers améliorent la perception des patients de leur santé, de leur qualité de vie et de leur isolement. Pour les patients ayant obtenu un score de 4 ou plus à l’échelle de fragilité clinique, l’aiguillage vers un professionnel paramédical, un spécialiste ou un programme social offert par l’Alex ou par un autre organisme sera offert. Les outils d’évaluation de la fragilité, de la perception de la santé, de l’isolement et de la qualité de vie seront intégrés à la base de données sociale pour diriger les patients vers les bons services sociaux et de santé.


Régie de la santé de la Saskatchewan, Saskatchewan

Organisme principal

Réseau de soins de santé primaires 5 – Saskatchewan Health Authority

Organisations partenaires

Hôpital régional de Cypress à Swift Current, cliniques de médecine familiale associées

Population et portée visées

Patients de 75 ans et plus repérés par : les Wellness Clinics Home Care [soins à domicile des cliniques de bien-être] de Swift Current, les cliniques de médecine familiale associées et d’autres programmes (p. ex., thérapies, soins à domicile).

Évaluation de la fragilité par les équipes collaboratives du Réseau 5 de la SHA – Évaluation et prise en charge des personnes âgées fragiles à Swift Current (Saskatchewan)

Ce projet combine des caractéristiques du projet C.A.R.E.S. et du projet C5-75 en adoptant une approche d’équipes interdisciplinaires axée sur les patients et leur famille. Un dépistage de niveau 1 sera offert aux personnes âgées qui se rendront dans une clinique de bien-être de Swift Current dont le médecin pratique dans une clinique de médecine familiale associée. De plus, le dépistage sera offert par les cliniques et les programmes qui en ont la capacité (p. ex., thérapies en soins à domicile). Si le patient obtient un résultat positif, une évaluation de niveau 2 sera recommandée lors d’un prochain rendez-vous. Si le patient obtient un résultat négatif, on lui offrira tout de même du matériel éducatif et de l’information sur les ressources dans sa communauté.


Office régional de la santé de Winnipeg, Manitoba

Organisme principal

Office régional de la santé de Winnipeg (ORSW)

Organisations partenaires

Services intégrés de soins palliatifs, primaires et à domicile d’ORSW, centre de santé Elemental Professional – médecins rémunérés à l’acte, au 1600 Pembina Highway, Winnipeg –, Access Fort Garry – clinique de soins de santé primaires de l’ORSW –, services de réadaptation, de gériatrie et de vieillissement en santé de l’ORSW, A et O : services de soutien aux personnes âgées, Soins communs, Office régional de la santé d’Entre-les-Lacs et de l’Est, patients et aidants naturels conseillers.

Population et portée visées

Patients de l’Elemental Clinic et d’Access Fort Garry de 65 ans et plus qui demeurent dans la région servie par l’ORSW.

Réduire la fragilité grâce aux équipes collaboratives communautaires

Deux sites de soins primaires de l’ORSW (clinique Elemental et Access Fort Gary) utiliseront le dossier médical électronique (DME), une adaptation du projet C.A.R.E.S., pour repérer les personnes de 65 ans et plus qui doivent subir un dépistage de la fragilité. Les personnes qui obtiendront un score de 1 à 3 sur l’échelle de fragilité clinique ne subiront pas d’autre évaluation, mais leurs résultats guideront la discussion sur la promotion de la santé et la prévention des maladies. Celles qui obtiendront un score de 4 à 6 subiront des évaluations supplémentaires à l’aide de l’Edmonton Frailty Scale [échelle de fragilité d’Edmonton] pour cibler les zones de fragilité qui pourraient nécessiter un soutien communautaire plus important. Les personnes qui obtiendront des scores de 7 à 9 pourraient être dirigées vers l’Équipe d’évaluation du programme de gériatrie, la clinique gériatrique ou un autre service régional, comme les soins palliatifs, pour y recevoir une évaluation complète. Selon l’évaluation et les objectifs du patient, l’équipe de soins primaires, le patient et son aidant naturel élaboreront conjointement un plan de soins personnalisé, et le patient sera dirigé vers les ressources appropriées.


Centre de médecine familiale, Ontario

Organisme principal

Équipe de santé familiale du centre de médecine familiale

Organisations partenaires

Association canadienne pour la santé mentale, région de Waterloo Wellington; Institut de la recherche sur le vieillissement Schlegel; Services gériatriques spécialisés de Waterloo-Wellington.

Population et portée visées

Le Centre for Family Medicine inclura pendant toute la durée du projet toutes les personnes évaluées par quatre Multi-specialty INterprofessional Team (MINT) Memory Clinics [cliniques de mémoire MINT] qui ont 65 ans et plus et qui acceptent de participer.

Élargir C5-75 : Dépistage de la fragilité chez les personnes âgées aux prises avec des troubles cognitifs en contexte de soins de santé primaires

Le Centre for Family Medicine élargira la portée du projet C5-75 pour dépister systématiquement la fragilité chez les personnes âgées qui ont des problèmes de mémoire. La démence réduit la capacité d’autogestion des maladies chroniques concomitantes, qui est essentielle au maintien de la stabilité de problèmes comme l’insuffisance cardiaque, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et les chutes. Le dépistage précoce de la fragilité chez les personnes aux prises avec des troubles cognitifs permet de cibler les personnes exposées au risque le plus élevé de mauvais résultats et de mettre en place des interventions proactives appropriées en soins primaires. Ce projet adaptera et intégrera le projet C5-75 dans quatre cliniques MINT.


Équipe de santé familiale New Vision, Ontario

Organisme principal

Équipe de santé familiale New Vision

Organisations partenaires

Centre d’excellence en soins virtuels; Réseau local d’intégration des services de santé de Waterloo Wellington; Hôpital de Grand River; Centre hospitalier de St. Mary; Association canadienne pour la santé mentale, région de Waterloo Wellington; programme IGSW [travailleur en soins intensifs gériatriques] des services gériatriques spécialisés.

Population et portée visées

Tous les patients de 65 ans et plus de la New Vision Family Health Team

Programme d’amélioration des soins complexes

La New Vision Family Health Team utilisera un programme de services partagés dirigé par des infirmières praticiennes qui travailleront avec des infirmières, un pharmacien clinicien, le médecin de famille du patient et un gériatre. La recherche de cas se fera au moyen de l’Algorithme d’urgence de l’évaluation auprès des personnes identifiées par l’approche en 5M de la Société canadienne de gériatrie, et le programme sera le principal point d’accès aux soins de santé primaires. L’équipe travaillera aussi à normaliser l’évaluation complète en utilisant l’outil Self-reported Check Up [bilan de santé autodéclaré] d’interRAI. Le projet cherche à améliorer les issues cliniques et à réduire l’utilisation des services de santé en soins primaires pour les patients fragiles ayant plusieurs maladies chroniques complexes et des syndromes gériatriques. Il vise aussi à renforcer les partenariats communautaires, notamment avec les services de soins à domicile et communautaires et les hôpitaux pour améliorer les transitions de soins et les services médicaux d’urgence, pour favoriser l’utilisation d’autres solutions que les urgences lorsqu’approprié et pour encourager l’utilisation des soins virtuels par les spécialistes.


Réseau de soins Champlain, Ontario

Organisme principal

Institut de recherche Bruyère et Département de médecine familiale, Université d’Ottawa

Organisations partenaires

Soins continus Bruyère, Institut de recherche Bruyère, Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa; Hôpital Montfort, eConsult Centre of Excellence [centre d’excellence en soins virtuels] de l’Ontario, Réseau d’amélioration en soins primaires d’Ottawa (RASPO), Santé publique Ottawa, Centre de santé Perley-Rideau pour anciens combattants, Programme gériatrique régional de l’Est de l’Ontario, Hôpital d’Ottawa, L’Hôpital d’Ottawa, L’Hôpital d’Ottawa, Campus Riverside, Université d’Ottawa. Hôpital mémorial du district de Winchester.

Population et portée visées

Chaque clinique participante établira sa population cible et sa portée visée

Réseau collaboratif de soins aux personnes fragiles de Champlain

Sous la houlette du Département de médecine familiale et l’Institut de recherche Bruyère, un réseau d’organisations partenaires servira de point de convergence et surveillera les projets d’amélioration dans quatre cliniques (Family First Family Health Team [équipe de santé familiale Family First], Centre de médecine familiale de Greesboro, Centre de santé communautaire du Centre-ville et Centre de santé communautaire Somerset Ouest) et soutiendra l’expansion graduelle dans les autres cliniques. Chaque clinique participante élaborera un projet d’amélioration répondant aux besoins de ses patients – les outils de dépistage, les évaluations gériatriques et les interventions seront inspirés des besoins, des préférences et des ressources de chaque établissement. Le réseau permettra aux cliniques d’échanger sur leurs expériences, d’apprendre et de guider la mise en œuvre par les cycles Planifier – Exécuter – Étudier – Agir (PEEA). Il animera aussi des rencontres avec les cliniques participantes pour émettre des recommandations sur une approche commune à l’évaluation de la fragilité et aux interventions en la matière.


Équipe de santé familiale de Wawa, Ontario

Organisme principal

Équipe de santé familiale de Wawa

Organisations partenaires

Centre de jour pour personnes âgées du Goose Club de Wawa, Fenlon’s Pharmacy, Croix-Rouge canadienne, Société Alzheimer Canada, soins à domicile et communautaires du Réseau local d’intégration des services de santé du Nord-Est, Centre de santé Lady Dunn.

Population et portée visées

Tous les patients de 75 ans et plus

De l’aide à votre portée

À l’aide d’une combinaison de tests de fragilité ou de bien-être (inspiré du projet COACH) et du système de mesure de la force de préhension et de la vitesse de marche C5-75, nous effectuerons un dépistage auprès de nos patients de 75 ans et plus. Les fournisseurs évalueront chaque patient rencontré et lui demanderont le score qu’il croit avoir obtenu. Les patients ayant des scores de 4 à 6 (vulnérable à modérément fragile) seront dirigés vers une évaluation quantitative supplémentaire.

Tous les patients et aidants naturels seront dirigés vers les services et ressources disponibles dans leur collectivité pour les aider à rester plus longtemps à la maison et pour améliorer leur qualité de vie.

Après la fin du projet, le dépistage précoce deviendra la norme dans la clinique.


Centre de santé communautaire de Gateway, Ontario

Organisme principal

Centre de santé communautaire de Gateway

Organisations partenaires

Association canadienne des centres de santé communautaire

Population et portée visées

Patients de 65 ans et plus du Gateway Community Health Centre. Les patients qui obtiennent un score de 4 à 6 sur l’échelle defragilité clinique seront admissibles à une orientation dans le réseau.

Orientation dans le réseau en tant que modèle de soins de santé primaires pour faire progresser les soins aux personnes âgées fragiles et soutenir leurs proches aidants

L’initiative proposée par Gateway s’inspirera du modèle d’orientation dans le réseau du Gateway Community Health Centre pour améliorer le dépistage et l’évaluation de la fragilité ainsi que les résultats. L’orientation dans le réseau offre un point de contact unique pour les besoins médicaux et sociaux du patient et de sa famille, ce qui réduit le dédoublement des services. L’agent d’orientation dans le réseau soutiendra les patients fragiles par un plan de soins coordonné. L’élaboration de ce plan avec l’agent se fait selon le point de vue du patient pour cibler ses objectifs et ses priorités en matière de santé et de bien-être. Les agents veilleront à rapprocher les soins de la résidence du patient en offrant les bons soins au bon moment et au bon endroit. Le centre de santé adoptera aussi l’indice d’épuisement des aidants pour les patients recevant du soutien d’un aidant naturel. Le projet permettra au centre de favoriser l’amélioration de la qualité et de changer les approches de prise en charge.


Extra-mural, Nouveau-Brunswick

Organisme principal

Extra-mural

Organisations partenaires

Services de santé Medavie Nouveau-Brunswick, Réseau de santé Horizon – Centre de santé McAdam et Centre de santé Saint Mary.

Population et portée visées

Patients de 65 ans et plus :

• chez qui on soupçonne fortement un état de fragilité (par exemple, perte de poids non intentionnelle, incontinence, délire, démence, réduction de l’état fonctionnel, immobilité, chutes récentes, polypharmacie, isolement social et stress de l’aidant naturel) et qui sont repérés par une approche de recherche de cas (les patients font ensuite un test de dépistage de la fragilité à l’aide de l’échelle de fragilité clinique);

• qui sont d’importants usagers du système – font déjà partie du Programme extra-mural et visitent les urgences au moins trois fois par trimestre pour au moins trois hospitalisations par année.

FRAGILITÉ N.-B.

L’équipe du Programme extra-mural accroîtra la capacité d’association avec les prestataires de soins primaires, les patients et les aidants naturels dans les milieux de soins primaires pour appliquer des innovations fondées sur des données probantes (précisément les outils du C5-75 et de COACH) ainsi qu’une évaluation complète de la fragilité chez les personnes de 65 ans et plus ayant un score de 6 ou plus à l’échelle de fragilité clinique.

La principale innovation de l’équipe est que la gestion de cas est assurée par une infirmière autorisée pour les patients susceptibles de connaître de mauvais résultats pour cause de fragilité. Les patients qui obtiennent un score de 6 ou plus sur l’échelle de fragilité clinique seront admissibles à l’intervention d’un gestionnaire de cas.


Régies de santé de l’Ouest et de l’Est, Terre-Neuve-et-Labrador

Organisme principal

Western Health

Organisations partenaires

Régie de santé de l’Est (participe au projet pilote) et Régie de santé du Centre

Population et portée visées

Patients de 65 ans et plus qui obtiennent un score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique et qui consentent à un aiguillage vers le programme de soutien communautaire.

Initiative de soins communautaires pour les personnes âgées fragiles

Le projet se concentre sur quatre cliniques situées dans les régions couvertes par Eastern Health et par Western Health. Le dépistage sera effectué par une infirmière auxiliaire autorisée au moyen de l’échelle de fragilité clinique auprès des patients de 65 ans et plus. Les patients qui obtiennent un score entre 4 et 6 seront dirigés vers le programme de soutien communautaire. Après l’aiguillage, le gestionnaire de cas et un travailleur social feront une évaluation complète du patient à l’aide du RAIHC. La planification des soins pourrait nécessiter la présence d’autres professionnels, par exemple un physiothérapeute, un ergothérapeute, un pharmacien ou un récréothérapeute, ainsi que le patient et son aidant naturel.