Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire

  • Formation des équipes
  • Planification de l’initiative
  • Lancement
  • Mise à l’épreuve des changements
  • Légère amélioration
  • Amélioration
  • Amélioration importante
  • Amélioration durable

Au Canada, les conséquences de la fragilité1 se font de plus en plus sentir, particulièrement chez les personnes âgées. Aujourd’hui, plus de 1,5 million de Canadiens et Canadiennes sont considérés comme fragiles d’un point de vue médical. Un nombre qui pourrait dépasser les deux millions dans 10 ans.2 Or, la fragilité est associée à une dépendance accrue aux ressources du système de santé.

Bien que la fragilité ne soit pas exclusivement fonction de l’âge, elle concerne en grande partie les personnes âgées de plus de 65 ans. Il existe un besoin pressant – qui représente un potentiel considérable – d’améliorer les soins prodigués aux personnes âgées fragiles, d’améliorer leur qualité de vie et de soutenir leurs proches aidants, souvent des amis ou des membres de la famille.

La Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé et le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées (RCSPF) ont lancé le projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire (ASPFMC) en novembre 2019.

Le projet aide les équipes de soins de partout au Canada à adapter et à adopter des innovations éclairées par des données probantes afin d’améliorer le dépistage, l’évaluation et la prise en charge de la fragilité dans les services de première ligne.

Le projet collaboratif ASPFMC : un plus pour les services de santé au Canada

Le projet collaboratif ASPFMC s’inscrit dans l’action de la FCASS visant à diffuser et à mettre à l’échelle des innovations éprouvées qui ouvrent l’accès à des soins de haute qualité, plus proches du milieu de vie. Les innovations diffusées dans le cadre du projet ont démontré une amélioration mesurable de la santé et du bien-être des personnes âgées, ainsi que des soins aux personnes fragiles en milieu de soins de première ligne et à domicile. En outre, elles ont une incidence positive sur l’utilisation du système de santé.

Dans le cadre de ce projet, la FCASS et le RCSPF souhaitent :

  • soutenir les 17 équipes participantes dans les domaines d’intervention suivants :
    • dépistage de la fragilité,
    • évaluation gériatrique,
    • interventions personnalisées,
    • soins centrés sur le patient et sa famille,
    • soins collaboratifs,
    • soutien communautaire,
    • amélioration de la qualité (AQ) et mesure;
  • améliorer les soins aux personnes âgées vulnérables à modérément fragiles (score de 4 à 6 sur l’échelle de fragilité clinique ou équivalent), leur qualité de vie et le soutien aux proches aidants;
  • développer les capacités actuelles et potentielles des équipes en amélioration de la qualité, en particulier pour la mise en œuvre, la diffusion et la pérennisation des améliorations liées à la fragilité.
AFCC Approach

Principaux domaines d’intervention du projet collaboratif ASPFMC

Tout au long du projet, les équipes collectent régulièrement des données sur les principaux domaines d’intervention liés à la fragilité auprès des patients, des proches aidants et des cliniciens. Les résultats finaux du projet devraient être disponibles en 2022. Pour les consulter dès leur publication, abonnez-vous à notre bulletin.

L’approche

La FCASS et le RCSPF ont alloué une enveloppe commune de 1,2 million de dollars au financement de démarrage des équipes qui mettent en place les innovations et améliorent les soins aux personnes fragiles en milieu communautaire, que ce soit en milieu de soins de première ligne ou à domicile.

Les équipes reçoivent l’appui d’enseignants et de formateurs spécialisés pour le dépistage et l’évaluation systématiques de la fragilité chez les personnes de plus de 75 ans et le dépistage ponctuel chez les personnes de plus de 65 ans. Chez les personnes considérées vulnérables, légèrement fragiles ou modérément fragiles, les évaluations gériatriques sont suivies de plans de soins personnalisés (établis en collaboration avec les patients et leurs proches aidants) qui visent à ralentir la progression de la fragilité et à maintenir, voire à rehausser la qualité de vie.

Les équipes adaptent l’une des quatre principales innovations présentées en 2018 lors du Place à l'innovation : LA FRAGILISATION, UN ENJEU IMPORTANT et conçoivent leurs propres initiatives liées à la fragilité.

  • Programme Coach : Prendre soin des personnes âgées en communauté et à domicile, mis au point par Santé Î.-P.-É. (Île-du-Prince-Édouard) 
  • Projet C.A.R.E.S. : Stratégie de détection précoce et de prévention de la fragilité, mis au point par la Fraser Health Authority (Colombie-Britannique) 
  • C5-75 : Dépistage d’affections chroniques complexes chez les personnes de 75 ans et plus, mis au point par l’Équipe de santé familiale du Centre for Family Medicine (Ontario) 
  • Carrefour communautaire des aînés, mis au point à Edmonton (Alberta)

Les équipes développent leurs capacités et compétences grâce à un programme d’apprentissage qui comprend :

  • des webinaires interactifs réguliers sur des éléments pertinents qui touchent aux changements de pratiques et à l’amélioration de la qualité;
  • des ateliers en personne favorisant l’apprentissage et le développement des connaissances entre pairs;
  • des appels d’encadrement réguliers avec des experts de contenu dans le but d’accélérer le processus d’essai des changements;
  • des outils d’apprentissage en ligne;
  • des échanges de connaissances et des activités de réseautage entre les équipes;
  • des visites en établissement.

Équipes

Le projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire rassemble 17 équipes réparties dans 7 provinces.

Innovation

Prendre soin des personnes âgées en communauté et à domicile (COACH)
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Notre action

De meilleurs soins, plus proches du milieu de vie
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Outil / Ressource

Trousse d’outils sur les services de santé axés sur la valeur
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1La fragilité se définit ici comme un état de vulnérabilité accrue qui résulte d’une diminution des réserves et d’une perte fonctionnelle dans plusieurs systèmes, entraînant une réduction de la capacité d’adaptation aux stresseurs mineurs ou normaux.

2 Research on Aging, Policies and Practice. A profile of caregivers of older adults (65+), juin 2018 (notre traduction). Sur Internet : https://rapp.ualberta.ca/wp-content/uploads/sites/49/2018/09/Profile-of-Carers-of-Older-Adults-65-Infographic_2018-06-20.pdf (consulté le 27 février 2020).