Équipes Défi innovation : Priorité Santé
Soins à domicile et soins communautaires

CBI Soins à domicile, Etobicoke, Ontario

Chef d’équipe

Kathleen McQueen, gestionnaire de l’excellence clinique, thérapie

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Curtis Hiemstra

Dirigeant ou directeur

Omar Aboelala

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Détresse des aidants naturels
  • Indicateur de résultats supplémentaire : S.O.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Aidants de tous âges

Care for the Caregiver Program (programme de soins aux aidants)

Groupe Santé CBI, le plus important prestataire de services de santé communautaires au Canada, a mis sur pied le programme de soins aux aidants, un programme à trois volets qui offre aux aidants divers niveaux de soutien. Le premier volet fournit un aiguillage vers les services ou les programmes adéquats. Le deuxième volet fournit une évaluation des besoins des aidants en matière de soutien (à l’aide de l’indice d’épuisement des aidants [CSI]) et le troisième volet fournit une approche du bienêtre axée sur l’autogestion qui consiste à mettre à la disposition des aidants une série complète de ressources et d’outils et à leur offrir du soutien. Initialement conçu pour les aidants qui participent à un programme d’amélioration des soins palliatifs et des soins de rétablissement dans le réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) du Sud-Ouest, le programme devrait être étendu au RLISS d’Érié St-Clair.

Pour en savoir plus : https://www.youtube.com/watch?v=b_0tQy8ayuw&feature=youtu.be (en anglais)
Pour nous suivre : @CBIHealthGroup @KatMcQueenOT @OmarAboelelaPT


Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa, Ontario

Chef d’équipe

Amelie DesLauriers, travailleuse sociale/navigatrice du système

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Lillian Kitchen et Teresa MacMillan

Dirigeant ou directeur

Michele Hynes, Director et Chantal Krantz, Manager

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Détresse des aidants
  • Indicateurs de résultats supplémentaires : S.O.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Parents de la région de Champlain qui éprouvent de la détresse à titre d’aidants, qui ont un enfant ou un adolescent (moins de 18 ans) aux prises avec des problèmes médicaux complexes et qui reçoivent du soutien du CHEO

Programme Navigateur

Les parents d’un enfant ou d’un adolescent ayant des problèmes médicaux complexes doivent relever de nombreux défis à titre d’aidants, ce qui a une incidence directe sur les déterminants sociaux de la santé. Parmi les principales préoccupations, on trouve les effets sur la santé physique et mentale du parent et l’isolement social accru. Le dépistage et l’intervention précoces permettront aux familles de s’épanouir et d’obtenir le soutien dont elles ont besoin pour offrir la meilleure vie possible à leur enfant.

Le Programme Navigateur, financé par le gouvernement fédéral, en est à sa dernière année sur cinq. Il vise à combler les lacunes importantes en matière de soutien et d’interaction pour les parents d’un enfant ou d’un adolescent ayant des problèmes médicaux complexes. Il favorise la santé sociale et émotionnelle des familles en les aidant à profiter des services d’entraide et à naviguer dans les services clés, ainsi qu’en leur fournissant du counseling.

Pour soutenir les parents, le programme compte deux parents-navigateurs et un navigateur du système. Les deux parents-navigateurs offrent de l’entraide aux familles qui ont un enfant ou un adolescent aux prises avec des problèmes médicaux complexes afin qu’elles puissent socialiser, échanger des idées et établir des liens avec d’autres personnes qui partagent leur expérience. L’objectif est de briser l’isolement et d’améliorer le bien-être. Pour ce faire, les parents-navigateurs organisent des ateliers, des activités de bien-être et des activités sociales, en plus d’être présents sur les médias sociaux, de rencontrer les parents individuellement ou en groupe et de les soutenir lors des hospitalisations et des rendez-vous.

Les familles dont les besoins ne se limitent pas à l’isolement social peuvent également recevoir les services du navigateur du système. Celui-ci aide les familles à s’y retrouver dans le système de soins complexes en leur recommandant des ressources, de même qu’en leur offrant du counseling individuel et familial et des ateliers. Grâce au retour du navigateur du système, un plus grand nombre de familles recevront des services et du counseling visant à atténuer la détresse des aidants. Les parents établissent leurs objectifs, puis rencontrent les parents-navigateurs ou le navigateur du système selon leurs besoins. Le navigateur du système utilise une approche théorique globale fondée sur des données probantes, soit l’approche de traitement éclairé par les commentaires (FIT), durant le counseling. Cette approche permet aux cliniciens d’adapter les méthodes de traitement en fonction des commentaires du patient et de suivre les progrès de ce dernier.

Pour en savoir plus : https://www.cheo.on.ca/fr 
Pour nous suivre : @CHEOhospital 


Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa, Ontario

Chef d’équipe

Carlie Brown, gestionnaire de cas, programme d’assistance respiratoire à domicile

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Teresa Macmillan

Dirigeant ou directeur

Sherri Katz

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile.
  • Indicateurs de résultats supplémentaires :
    1. Temps d’attente pour les services de soins à domicile, aiguillage vers ces services.
    2. Détresse des aidants naturels.
    3. Décès à domicile ou hors hôpital.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Patients en pédiatrie (de 0 à 18 ans) recevant des soins d’assistance respiratoire à domicile, comme ceux avec trachéostomie nécessitant une assistance respiratoire invasive, ceux ayant besoin d’une assistance respiratoire non invasive pour vivre, les cas complexes de patients nécessitant des dispositifs de pression positive pour voies respiratoires et les patients ayant besoin d’un dispositif de dégagement des voies respiratoires comme un dispositif d’accroissement du volume des poumons et un dispositif d’insufflation-exsufflation. Personnes visées dans un deuxième temps : Aidants (infirmiers autorisés, préposés aux services de soutien à la personne, personnel scolaire et membres de la famille) grâce à des listes de vérification des compétences des aidants et au nombre des prestataires formés.

Soins respiratoires complexes pour les patients en pédiatrie

L’unité de soins intensifs du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario envisage de raccourcir la durée des séjours à l’hôpital et de réduire les taux d’admission en améliorant les services de soins à domicile pour les patients en pédiatrie afin qu’ils puissent rester à la maison. Financé par le Réseau local d’intégration des services de santé, ce programme reprend le modèle du programme de soins respiratoires complexes du centre de santé communautaire Somerset West, lequel a permis de renvoyer dans leur milieu de vie des patients adultes du milieu des soins de courte durée recevant des soins respiratoires complexes et ayant besoin d’un appareillage sophistiqué.

Un spécialiste des services pédiatriques communautaires effectuera, au besoin, des visites au domicile des patients recevant des soins respiratoires complexes. Il réglera les problèmes techniques chez les patients et veillera à l’harmonie des relations entre les patients et les équipes hospitalières. Il fera également de la formation et de la sensibilisation dans les organismes de soins à domicile afin de réduire les délais d’obtention de ces soins et la durée de l’hospitalisation des patients qui recevront des soins à domicile.

Pour en savoir plus : https://www.cheo.on.ca/fr 
Pour nous suivre : @CHEOhospital 


Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal, Québec

Chef d’équipe

Carolyn Freeman, présidente du comité de coordination de la pertinence clinique du CUSM

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Susan Szatmari

Dirigeant ou directeur

Martine Alfonso

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Décès à domicile ou hors hôpital.
  • Indicateur de résultats supplémentaire : S.O.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Patients atteints d’un cancer du poumon au stade IV aiguillés vers des soins palliatifs dans les 60 jours qui suivent leur première visite au CUSM pour un diagnostic ou des soins.

Intégrer les soins palliatifs aux soins habituels des patients atteints d’un cancer du poumon au stade IV

Le Centre universitaire de santé McGill (CUSM) met sur pied un programme visant à intégrer l’aiguillage précoce vers des soins palliatifs aux soins habituels des patients traités au CUSM pour un cancer du poumon au stade IV. Une étude de faisabilité réalisée grâce à des entrevues des parties prenantes sera effectuée pour évaluer l’état de préparation des cliniciens, de l’établissement et du réseau, ainsi que connaître les préférences des patients et des aidants. Caractéristiques du programme :

  • Les patients atteints d’un cancer du poumon au stade IV seront aiguillés, dans les 60 jours qui suivent leur visite initiale au CUSM, vers des soins palliatifs.
  • Pour faciliter la mise en œuvre de ce programme, nous envisageons de constituer plusieurs groupes de discussion auxquels prendront part les diverses parties prenantes (médecins, patients, aidants, prestataires de soins paramédicaux, directeurs et cadres supérieurs de l’hôpital).
  • Les données qualitatives recueillies dans le cadre des groupes de discussion et des entrevues permettront d’évaluer la faisabilité du programme, de connaître les préférences des parties prenantes et de découvrir les lacunes existantes ainsi que les aspects à privilégier (comme la préparation des patients et des médecins à aborder la question de la fin de vie ou la nécessité de consigner méthodiquement et de façon transparente les directives sur la planification préalable des soins).

Équipe provinciale pour la santé des aînés, Alberta Health Services, Alberta

Chef d’équipe

Laurel Stretch

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Judy Brown

Dirigeant ou directeur

Max Jajszczok

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile.
  • Indicateur de résultats supplémentaire : Détresse des proches aidants, transfert approprié ou non en soins de longue durée.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Tous les clients albertains recevant des soins à domicile.

Projet provincial sur la santé des aînés

L’équipe provinciale pour la santé des aînés élabore un cadre d’évaluation de la qualité et un processus de suivi du rendement des soins à domicile en Alberta. Pour ce faire, elle devra déterminer des mesures de la qualité et des indicateurs de rendement clés et établir un processus de rapport favorisant la qualité et l’évaluation des progrès. Elle assurera également la responsabilisation en matière de qualité de façon transparente, normalisée et cohérente pour encourager la collaboration et la diffusion.

Pour en savoir plus : continuingcare.quality@ahs.ca
Pour nous suivre : https://www.albertahealthservices.ca/cc/Page15594.aspx  


Lanark Renfrew Health and Community Services, Lanark, Ontario

Chef d’équipe

Christina Dolgowicz, coordonnatrice, santé pulmonaire

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Christine Love

Dirigeant ou directeur

John Jordan

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile.
  • Indicateur de résultats supplémentaire : S.O.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Patients de plus de 40 ans atteints de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

Lanark Renfrew Lung Health Program (programme de santé pulmonaire de Lanark Renfrew)

Le centre de santé communautaire North Lanark cherche à coordonner et à améliorer trois de ses programmes régionaux liés à la MPOC : le programme de santé pulmonaire, le programme communautaire de réadaptation pulmonaire et le programme de sensibilisation des personnes âgées dans les services de santé primaires. La coordination de ces programmes permettra d’améliorer la rapidité du dépistage de la MPOC, d’accroître l’efficacité des soins et de l’aiguillage des patients et de faciliter la détermination des personnes nécessitant des soins palliatifs. Quatre principales possibilités d’amélioration sont explorées en vue de faciliter l’accès aux services dans le but de maintenir les patients à domicile :

  • Améliorer la rapidité du dépistage des personnes à risque de développer la MPOC.
  • Mettre en place un numéro de téléphone 1-833 pour faciliter la mise en relation des patients avec un inhalothérapeute afin d’organiser les soins à domicile.
  • Faciliter l’accès des patients aux programmes de sensibilisation dans les services de santé primaires et permettre aux participants en réadaptation de profiter de séances d’information.
  • Accroître la rapidité de la détermination des clients nécessitant des soins palliatifs à l’aide d’indicateurs de déclin précis.

Pour en savoir plus :
https://www.nlchc.on.ca/PrimaryCare/Lung_Health.html (en anglais)
https://www.youtube.com/watch?v=9OdYWI3qibc (en anglais)

Pour nous suivre : @christinadolgow


Modèle HOPE, SE Health, Ontario

Chef d’équipe

Zayna Khayat

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Randy Filinski

Dirigeant ou directeur

Zayna Khayat

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile.
  • Indicateur de résultats supplémentaire : Temps d’attente pour des services à domicile, orientation, maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile, détresse des proches aidants, transition appropriée ou inappropriée en soins de longue durée, décès à domicile ou hors hôpital.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Clients recevant des soins à domicile dans la région de London-Middlesex et le quartier Englemount-Lawrence.

Le modèle HOPE (pour Home Opportunity People Empowerment, Domicile-Opportunité-Gens-Autonomie)

Le modèle HOPE (H.O.P.E. Model®) vise à régler bon nombre des problèmes du modèle actuel de rémunération à l’acte des soins à domicile. Il combine les aspects santé et social de la vie des clients afin de réduire l’utilisation de services de courte durée coûteux. En même temps, il sert de modèle de soins communautaires, grâce auquel le personnel infirmier a une approche plus intégrée et globale. Des équipes d’infirmiers autogérées aident les clients à atteindre leurs objectifs en tenant compte de l’ensemble de leurs besoins individuels. Pour ce faire, elles fournissent la majorité des services (soins infirmiers, soins personnels, traitements, etc.), coordonnent les soins et font le pont entre les soins formels et informels, entre autres. Ces équipes autonomes font tout ce qui est en leur pouvoir pour prendre en charge les cas complexes dans leur milieu de vie, avec un système d’infrastructures et de gestion léger.

Sur Internet : https://hopeinitiative.ca/


Services de santé Alberta : maintien à domicile – région d’Edmonton, Edmonton, Alberta

Chef d’équipe

Jasneet Parmar, médecin responsable, maintien à domicile et transitions, Services de santé Alberta, soins continus dans la région d’Edmonton

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Brenda Bell

Dirigeant ou directeur

Anita Murphy

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile.
  • Indicateur de résultats supplémentaire : Détresse des aidants naturels.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Principaux aidants des bénéficiaires des services à domicile de soutien et d’entretien à long terme.

Edmonton Zone Enhanced Home Living Supports Pilot Program (programme pilote d’amélioration de l’aide au maintien à domicile dans la région d’Edmonton)

Services de santé Alberta a mis sur pied le programme pilote d’amélioration de l’aide au maintien à domicile dans la région d’Edmonton pour faire en sorte que les bénéficiaires de soins à domicile souffrant d’une maladie chronique complexe et les aidants aient vraiment le choix d’opter pour le maintien à domicile et que ces derniers reçoivent du soutien pour assurer les soins tout en veillant à leur bien-être personnel. Les personnes chargées des soins à domicile sont formées pour offrir des soins axés sur les aidants. Les gestionnaires de cas utilisent l’outil d’évaluation des besoins des aidants en matière de soins (CSNAT) pour effectuer une évaluation des besoins des aidants naturels axée sur la personne, et l’outil d’évaluation des risques auxquels s’exposent les aidants (CRS) pour déterminer ceux qui sont « à risque ». Les personnes chargées des soins à domicile aident les aidants à obtenir le soutien dont ils ont besoin et à s’y retrouver dans le système de santé et celui des services communautaires. Des soins de relève et des services de soutien améliorés pour les activités indépendantes de la vie quotidienne sont offerts aux aidants qui présentent un risque élevé d’épuisement professionnel ou d’incapacité à continuer à prodiguer des soins. Expérimenté dans divers contextes – zone urbaine, zone rurale, banlieue et centre-ville –, ce programme sera mis en œuvre dans toute la région d’Edmonton à partir de la fin 2019.

Pour en savoir plus : https://www.youtube.com/watch?v=vybuT51KJCk (en anglais)
Pour nous suivre : @AHS_YEGZone @jatiprin


Université de l’Alberta, Calgary, Alberta

Chef d’équipe

Tammy O’Rourke, infirmière praticienne

Personne chargée de représenter le patient et la famille

Pearl Todd

Dirigeant ou directeur

Tammy O’Rourke

Indicateurs :

  • Principal indicateur de résultats : Maintien à domicile du bénéficiaire grâce aux services à domicile.
  • Indicateur de résultats supplémentaire : S.O.
  • Indicateur de portée (patients ou population visés) : Personnes âgées maintenues à domicile.

Collaborative Community Care (C3) for Seniors: Health Services @ Sage (Soins communautaires collaboratifs pour les personnes âgées : services de santé de Sage)

La clinique Soins communautaires collaboratifs pour les personnes âgées : services de santé de Sage propose toute la gamme des services de santé habituellement offerts par les équipes de soins, mais aussi des services qui ne sont généralement pas offerts par les équipes communautaires de soins primaires (par exemple, les patients peuvent obtenir de l’aide au logement ou acheter un repas pendant leur visite). Les personnes âgées maintenues à domicile peuvent recevoir des visites chez elles en coordination avec un programme de services sociaux, ce qui facilite le maintien à domicile des bénéficiaires. Les infirmières praticiennes et les autres membres de l’équipe de soins communautaires collaboratifs se rendent au domicile des personnes âgées pour assurer des soins primaires continus et répondre aux demandes de soins urgentes. Ces deux types de visites permettent aux personnes âgées de ne pas avoir à se déplacer et donc réduisent la fréquentation des services d’urgence quand ce n’est pas nécessaire, limitent les hospitalisations et éventuellement font baisser le nombre d’appels au 911 pour des problèmes non urgents.

Pour en savoir plus : https://www.mysage.ca/at-sage/health-services (en anglais)
Pour nous suivre : @SageYEG