Tenir les personnes âgées fragiles loin des salles d’urgence

Le défi : la coordination inefficace des services de santé favorise la maladie chez les personnes âgées

La transition de l’hôpital à la maison peut s’avérer problématique pour les personnes âgées vivant dans la région sanitaire de Saskatoon, particulièrement celles qui présentent des pathologies complexes exigeant une médication lourde. La détérioration de la condition physique d’un grand nombre de personnes âgées qui retournent chez elles après un séjour dans un établissement de soins actifs fait en sorte qu’elles éprouvent des difficultés à vivre de façon autonome. À cela s’ajoutent les lacunes de la planification des autorisations de sortie, une piètre coordination des soins et un manque de communication qui peuvent être à l’origine d’événements indésirables chez les patients âgés — événements qui augmentent le nombre des visites à l’urgence et des réadmissions à l’hôpital.

Le projet d’amélioration : combler les lacunes dans les soins pour améliorer la santé des patients

Une analyse documentaire effectuée par Gaylene Molnar, directrice de la pratique professionnelle en soins infirmiers et de l’éducation pour la région sanitaire de Saskatoon, et boursière du programme FORCES, a permis de cerner les lacunes en matière de services et les défis associés au transfert des patients âgés de l’hôpital à la maison. La documentation révèle qu’en conjuguant la planification des autorisations de sortie aux efforts continus pour appuyer les patients ayant reçu leur congé — y compris le suivi à domicile —, ces derniers ont vu leurs problèmes de santé diminuer.

Mme Molnar a donc mis sur pied un projet pilote afin d’expérimenter un ensemble de mesures d’appui à la transition préétablies, intervention assurée par des infirmières dites « de transition » spécialement chargées d’aider les personnes âgées qui présentent un risque élevé de réadmission. Entre autres mesures, les infirmières veillaient à colliger des renseignements personnels sur la santé des patients, à transmettre cette information aux prestataires et à assurer le suivi à domicile. Mme Molnar s’est servie de l’indice LACE (length of stay, acuity of the admission, comorbidity of the patient and emergency department use in the last six months) [la durée du séjour hospitalier, le caractère aigu de la maladie à l’admission, le score de comorbidité Charlson – qui illustre le nombre et la gravité des affections concomitantes – et les visites à l’urgence dans les six mois précédant l’hospitalisation] afin de déterminer qui sont ces personnes. Les patients âgés dont le risque de réadmission est élevé selon l’indice LACE ont été ensuite choisis au hasard pour participer au projet.


“L’impact le plus important a été la sensibilisation accrue aux lacunes et au manque de coordination des soins dans nos processus de congé actuels. Le point de vue exprimé par les patients concernant leur transition à domicile nous a permis de déterminer ce qu’il fallait améliorer pour assurer la sécurité des patients et la qualité des soins dans le cadre de chacune des transitions.”


Le résultat : l’intervention des infirmières spécialement affectées à la transition réduit le taux des visites en salle d’urgence

Les résultats démontrent que le recours aux infirmières de transition n’a eu aucun effet sur les taux de réadmission, mais a cependant réduit le nombre de visites à l’urgence et amélioré l’expérience des patients, de leur famille et des prestataires des services de santé. Plus précisément, chez le groupe témoin, le taux des visites en salle d’urgence, sur une période de 90 jours, était de 33 p. 100 plus élevé qu’au sein du groupe d’intervention. En outre, les infirmières de transition ont pu cerner plusieurs facteurs systémiques qui contribuent aux problèmes de transition touchant tous les patients, et pas seulement les personnes âgées. L’indice LACE s’est avéré utile pour identifier les patients à risque de réadmission. Ainsi, les patients dont le résultat était de <10 selon l’indice LACE présentaient un taux de réadmission de 44 p. 100 moins élevé que celui du groupe témoin, sur une période de 90 jours.

L’impact : première étape de la mise en oeuvre d’une intervention dans l’ensemble de la région

Puisque le projet constitue un prototype, la prochaine étape consistera à déterminer la faisabilité de diffuser et de mettre en oeuvre cette initiative du programme FORCES à plus grande échelle. Les résultats du projet seront transmis dans l’ensemble de la région lors des Geriatric Grand Rounds (conférences en gériatrie qui ont lieu tous les jeudis à l’hôpital de Saskatoon) et par l’entremise d’autres parties prenantes. Il reste à savoir s’il serait opportun pour les hôpitaux d’embaucher des infirmières spécialement assignées à la transition ou si les infirmières déjà en place ont le temps et les compétences requises pour mener à bien cette importante tâche. Entre-temps, la région sanitaire de Saskatoon est en mesure de centrer ses efforts sur l’amélioration de la qualité des soins et de placer les patients et leur famille au coeur de toutes ses interventions provinciales fondées sur la démarche LEAN.

Gaylene Molnar

Gaylene Molnar
professionnelle en soins
infirmiers et de l’éducation
Région sanitaire de Saskatoon
Saskatoon (SK)

Pour en savoir plus sur le programme FORCES, veuillez visiter fcass-cfhi.ca/forces ou nous envoyer un courriel à info@cfhi-fcass.ca.