De meilleurs soins aux plus grands consommateurs améliorent la qualité de vie et épargnent des ressources dans les Laurentides

Le problème

Un petit groupe consomme une grande part des ressources
Le Centre de santé et de services sociaux des Sommets (CSSS), situé dans les Laurentides, au Québec, reconnaît que certains patients atteints de maladies chroniques complexes se rendent très souvent dans les services d’urgence. De plus, ces patients font un usage disproportionné des ressources locales de santé alors qu’il faut composer avec d’importantes restrictions budgétaires.

La solution

Donner aux patients les moyens de prendre leur santé en main
Le projet est né de la constatation qu’en assurant une meilleure évaluation communautaire et un suivi plus efficace des grands consommateurs de soins, il serait possible d’améliorer la qualité de vie de ces derniers et de permettre à la région d’économiser ses ressources en santé. L’objectif ultime étant de faire en sorte que les patients prennent leur santé en main et de créer ainsi une population « en bonne santé chronique ».

Le déroulement du projet

Repérer la clientèle, assurer un appui communautaire
En collaboration avec son équipe d’amélioration et avec Jean Mireault, mentor du programme FORCES de la FCASS, France Laframboise a entrepris de réunir les données probantes qui pourraient donner lieu à la création d’un réseau local axé sur les soins et la responsabilité appropriés en ce qui a trait à la santé de la population. À l’aide d’une base de données cliniques intégrées qui stratifie les patients d’après leur utilisation des services de santé, le CSSS a pu identifier avec exactitude les 200 plus grands utilisateurs de services d’urgence et de soins hospitaliers. Fait surprenant, il s’agissait De meilleurs soins aux plus grands consommateurs améliorent la qualité de vie et épargnent des ressources dans les Laurentides de clients relativement jeunes dont la plupart souffraient de plus d’une maladie chronique – troubles mentaux et toxicomanie, notamment.

Sachant que 93 % des patients avaient un médecin de famille, France Laframboise et son équipe ont d’abord cherché à s’adresser à eux en faisant parvenir une lettre à tous les médecins de famille de la collectivité. La lettre précisait que le CSSS avait établi que leurs patients étaient de grands utilisateurs de soins ayant des besoins complexes et invitait les médecins à appuyer les démarches du CSSS en vue d’améliorer la santé et le bien-être de leurs patients. Les infirmières communautaires gestionnaires de cas ont ensuite procédé à l’évaluation clinique des patients, réexaminé leurs préférences et, en collaboration avec ces derniers, coordonné les plans axés sur chacun. Elles ont ainsi permis aux membres des familles, aux voisins, aux pharmaciens locaux et aux médecins de famille d’aider ces patients à prendre leur santé en main. 

L’équipe d’amélioration a suivi de près le groupe à l’étude pendant plusieurs mois avant de le transférer dans un système de soins « plus traditionnel ». L’équipe s’est assurée de la participation active de chaque patient et a travaillé de façon proactive afin de prévenir les visites à l’urgence et les hospitalisations évitables. Une des principales stratégies a consisté à restructurer les services de première ligne offerts dans la collectivité, avec le concours des médecins de famille et des pharmaciens communautaires.

« Amener les collectivités à prendre part à la gestion proactive de la situation des personnes vulnérables est un moyen efficace d’améliorer la vie des gens. Même s’il est difficile pour le système d’assurer à la population un bien-être chronique, les résultats sont éloquents. Les patients, les familles, les aidants naturels, les prestataires de soins et l’ensemble du système en bénéficient tous. »
– France Laframboise, directrice, Qualité des services et des soins, CSSS des Sommets (de 2004 à 2009) de clients relativement jeunes dont la plupart souffraient de plus d’une maladie chronique – troubles mentaux et toxicomanie, notamment.

L’impact

Forte baisse de l’utilisation des ressources et importante augmentation des soins appropriés
Le programme a porté fuit sur plusieurs plans. Au cours des deux premières années (pour ces 200 patients), le nombre de visites à l’urgence a chuté de 72 % (de 760 à 212); les admissions à l’hôpital, de 83 % (de 514 à 88); et les jours d’hospitalisation, de 80 % (de 4 298 à 852), ce qui équivaut à une diminution de 9,4 % du taux d’occupation des lits d’hôpitaux. En outre, les réponses aux questionnaires remis aux participants révèlent que le bien-être et la qualité de vie des patients se sont améliorés. Par ailleurs, la collectivité a souligné que la création de nouvelles alliances a entraîné une utilisation plus judicieuse des ressources communautaires.

Depuis que le projet a pris fin officiellement, en 2008, le CSSS a apporté plusieurs autres améliorations. Un suivi rigoureux des 200 patients fait état d’une diminution de 50 à 60 % des visites à l’urgence ou des hospitalisations et de 10 % du taux d’occupation des lits de courte durée. D’autres organismes de santé ont pris bonne note de ces résultats. Une équipe d’amélioration du programme FORCES de la FCASS au Saguenay-Lac-St-Jean, au Québec, a depuis lors lancé un projet semblable et l’a adapté aux réalités de la région. 

Les leçons apprises

Ne pas réinventer la roue
France Laframboise conseille à ceux et celles qui mettent en œuvre des améliorations complexes de ne rien réinventer, mais plutôt d’adapter les leçons tirées de projets similaires qui ont porté fruit et dont fait état la documentation. « Bien des gens vous ont précédé. Pour un projet de cette nature, vous trouverez sans peine les outils et les données probantes dont vous avez besoin pour réussir. » Son équipe a mis à profit des approches intégrées comparables, dont une démarche adoptée par le National Health Service du Royaume-Uni.

Assurer l’adhésion des cadres supérieurs
Il est essentiel que les cadres supérieurs et les décideurs (comme les conseils d’administration et les PDG) croient profondément dans ces projets pour qu’un programme de ce genre soit fructueux – et non uniquement parce que les équipes d’amélioration ont besoin de leur approbation. Comme France Laframboise l’a appris, le succès dépend en partie de l’utilisation judicieuse des données cliniques intégrées et de la capacité de poser des questions épineuses sur les moyens d’améliorer le système pour améliorer la santé des populations – et de trouver les solutions. « Tous ces patients prouvent en quelque sorte que le système pourrait être plus efficace. Les décideurs doivent être prêts non seulement à apprendre à utiliser et à analyser les données, mais aussi à prendre part à des discussions exigeantes. »

France Laframboise exhorte les autres équipes d’organismes de santé qui souhaitent réaliser des projets similaires à veiller à ce que la santé de la population reste au cœur des préoccupations. « En rassemblant les partenaires et en assurant une gestion proactive de la situation de ces personnes vulnérables, nous pouvons contribuer à améliorer leur qualité de vie (et leur fin de vie) au sein de leur famille, loin des soins intensifs et des services d’urgence. »

L’importance pour les Canadiens et les Canadiennes 

Accorder la priorité aux personnes améliore la santé des populations
Comme l’explique France Laframboise, son équipe était surtout motivée par la possibilité d’améliorer la santé des membres vulnérables de la collectivité. À ses yeux, l’enseignement fondamental qui se dégage de ce projet est qu’il faut accorder plus d’importance aux personnes qu’aux ressources. « Si nous n’avions amorcé ce type de transformation que pour des raisons économiques, nous aurions pu perdre de vue le véritable objectif : changer pour le mieux la vie des gens. » Son projet a montré que lorsque ces changements positifs se produisent, les services d’urgence locaux sont moins achalandés, les médecins ont confiance dans le système et des gratifications financières s’ensuivent.

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France Laframboise,
Experte-conseil en performance clinique
et en gestion des maladies chroniques
Formatrice en amélioration et professeure invitée, FCASS
Collaboration des organismes de santé de l’Atlantique

 

 

Pour en savoir plus sur ce projet ou le programme FORCES, veuillez visiter www.fcass-cfhi.ca/forces