nov. 17, 2014
Le défi : la coordination inefficace des
services de santé favorise la maladie chez
les personnes âgées
La transition de l’hôpital à la maison peut s’avérer
problématique pour les personnes âgées vivant dans
la région sanitaire de Saskatoon, particulièrement
celles qui présentent des pathologies complexes
exigeant une médication lourde. La détérioration de
la condition physique d’un grand nombre de personnes
âgées qui retournent chez elles après un séjour dans
un établissement de soins actifs fait en sorte qu’elles
éprouvent des difficultés à vivre de façon autonome.
À cela s’ajoutent les lacunes de la planification des
autorisations de sortie, une piètre coordination des soins
et un manque de communication qui peuvent être à
l’origine d’événements indésirables chez les patients âgés
— événements qui augmentent le nombre des visites à
l’urgence et des réadmissions à l’hôpital.
Le projet d’amélioration : combler les
lacunes dans les soins pour améliorer
la santé des patients
Une analyse documentaire effectuée par Gaylene
Molnar, directrice de la pratique professionnelle en
soins infirmiers et de l’éducation pour la région sanitaire
de Saskatoon, et boursière du programme FORCES,
a permis de cerner les lacunes en matière de services
et les défis associés au transfert des patients âgés de
l’hôpital à la maison. La documentation révèle qu’en
conjuguant la planification des autorisations de sortie
aux efforts continus pour appuyer les patients ayant
reçu leur congé — y compris le suivi à domicile —, ces
derniers ont vu leurs problèmes de santé diminuer.
Mme Molnar a donc mis sur pied un projet pilote afin
d’expérimenter un ensemble de mesures d’appui à la
transition préétablies, intervention assurée par des
infirmières dites « de transition » spécialement chargées
d’aider les personnes âgées qui présentent un risque élevé de
réadmission. Entre autres mesures, les infirmières veillaient
à colliger des renseignements personnels sur la santé des
patients, à transmettre cette information aux prestataires et à
assurer le suivi à domicile. Mme Molnar s’est servie de l’indice
LACE (length of stay, acuity of the admission, comorbidity
of the patient and emergency department use in the last
six months) [la durée du séjour hospitalier, le caractère
aigu de la maladie à l’admission, le score de comorbidité
Charlson – qui illustre le nombre et la gravité des affections
concomitantes – et les visites à l’urgence dans les six mois
précédant l’hospitalisation] afin de déterminer qui sont ces
personnes. Les patients âgés dont le risque de réadmission
est élevé selon l’indice LACE ont été ensuite choisis au hasard
pour participer au projet.
“L’impact le plus important a été la
sensibilisation accrue aux lacunes et
au manque de coordination des soins
dans nos processus de congé actuels. Le
point de vue exprimé par les patients
concernant leur transition à domicile
nous a permis de déterminer ce qu’il
fallait améliorer pour assurer la sécurité
des patients et la qualité des soins dans le
cadre de chacune des transitions.”
Le résultat : l’intervention des infirmières
spécialement affectées à la transition réduit le
taux des visites en salle d’urgence
Les résultats démontrent que le recours aux infirmières de
transition n’a eu aucun effet sur les taux de réadmission,
mais a cependant réduit le nombre de visites à l’urgence
et amélioré l’expérience des patients, de leur famille et des
prestataires des services de santé. Plus précisément, chez le
groupe témoin, le taux des visites en salle d’urgence, sur une
période de 90 jours, était de 33 p. 100 plus élevé qu’au sein du
groupe d’intervention. En outre, les infirmières de transition
ont pu cerner plusieurs facteurs systémiques qui contribuent
aux problèmes de transition touchant tous les patients, et pas
seulement les personnes âgées. L’indice LACE s’est avéré utile
pour identifier les patients à risque de réadmission. Ainsi,
les patients dont le résultat était de <10 selon l’indice LACE
présentaient un taux de réadmission de 44 p. 100 moins élevé
que celui du groupe témoin, sur une période de 90 jours.
L’impact : première étape de la mise en oeuvre
d’une intervention dans l’ensemble de la région
Puisque le projet constitue un prototype, la prochaine étape
consistera à déterminer la faisabilité de diffuser et de mettre
en oeuvre cette initiative du programme FORCES à plus
grande échelle. Les résultats du projet seront transmis dans
l’ensemble de la région lors des Geriatric Grand Rounds
(conférences en gériatrie qui ont lieu tous les jeudis à l’hôpital
de Saskatoon) et par l’entremise d’autres parties prenantes.
Il reste à savoir s’il serait opportun pour les hôpitaux
d’embaucher des infirmières spécialement assignées à la
transition ou si les infirmières déjà en place ont le temps et
les compétences requises pour mener à bien cette importante
tâche. Entre-temps, la région sanitaire de Saskatoon est en
mesure de centrer ses efforts sur l’amélioration de la qualité
des soins et de placer les patients et leur famille au coeur de
toutes ses interventions provinciales fondées sur la démarche
LEAN.
Gaylene Molnar
professionnelle en soins
infirmiers et de l’éducation
Région sanitaire de Saskatoon
Saskatoon (SK)
Pour en savoir plus sur le programme FORCES, veuillez
visiter fcass-cfhi.ca/forces ou nous envoyer
un courriel à info@cfhi-fcass.ca.