Les équipes de la COSA

Au total, 11 équipes d’amélioration ont été formées dans les quatre provinces de l’Atlantique et les dirigeants locaux de chaque région sanitaire ont déterminé les objectifs, les équipes et les améliorations propres aux régions. Les améliorations des équipes ont aidé les patients et les familles aux prises avec le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), des problèmes de santé mentale ou des maladies chroniques multiples (multimorbidité). Certains projets d’amélioration se sont déroulés dans des établissements de soins actifs et d’autres dans le cadre de programmes communautaires. Certaines de ces initiatives sont décrites ci-dessous; suivre ce lien pour accéder aux scénarimages sur d’autres projets.

Terre-Neuve-et-Labrador

Autorité sanitaire régionale Central (Central Health)

Amélioration des processus de soins aux patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique

Le projet d’amélioration de Central Health portait sur l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de prise en charge de la MPOC axé sur la promotion de la santé, l’éducation et l’adoption de lignes directrices pour la pratique clinique au sein du système local.

Les mauvais résultats qu’a enregistrés la province, selon l’étude réalisée en 2005 par l’Association pulmonaire du Canada – Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et les rapports de 2008 de l’ICIS sur les taux d’admission et de réadmission pour la MPOC font ressortir la nécessité d'éduquer les prestataires de services de santé sur la prévention, le diagnostic et le traitement de la MPOC. L’équipe du projet a mis sur pied un programme de sensibilisation à l’intention des patients atteints de MPOC avancée et de leurs familles, prévoyant des mesures de soutien à domicile, dont une formation en matière d’auto-prise en charge, l’élaboration d’un plan d’action, un soutien psychosocial et, le cas échéant, la planification préalable des soins.

L’autorité sanitaire a également transformé l’ancienne clinique externe d’asthme en un centre ambulatoire de pneumologie, basé sur un protocole de neuf mois combinant la gestion des services médicaux sur place à un programme d’éducation et au soutien de l’auto-prise en charge pour les patients atteints d’une MPOC légère ou modérée. Dans les deux mois suivant l’ouverture du centre, 60 patients ont été accueillis et les progrès se poursuivent, cette équipe ayant joint les rangs des 19 équipes qui ont participé au projet collaboratif d’amélioration de la qualité (AQ) de la FCASS, Approche INSPIRED de la MPOC (2014-2015).

Autorité sanitaire régionale Eastern (Eastern Health)

Soutien de la gestion intégrée et des soins cliniques offerts aux clients atteints de diabète

Dans le cadre d'une vaste initiative de gestion des maladies chroniques (GMC) axée sur les soins du diabète pour la province de Terre-Neuve-et-Labrador, Eastern Health a déterminé qu’il est nécessaire de renforcer la collaboration aux points de transition afin de mettre en place une approche intégrée pour le traitement du diabète. Délaissant un système axé sur les prestataires de services de santé, l’équipe du projet d’amélioration a reconnu la nécessité d’adopter une démarche intégrée qui réponde en temps utile aux besoins des patients souffrant de diabète.

Se fondant sur les données recueillies dans un sondage régional sur les patients, l’équipe entend utiliser cette information pour déterminer les priorités du programme régional de diabète et élaborer un plan de mise en œuvre et d’évaluation des améliorations liées à l’éducation sur le diabète de type 2 et au soutien de l’auto-prise en charge des patients. Une série de rencontres régionales avec les prestataires de première ligne ainsi que la création d’un groupe consultatif sont les principales mesures qui permettront à Eastern Health d’appuyer la gestion intégrée des soins pour traiter le diabète dans le cadre de ce projet.

Autorité sanitaire régionale Western (Western Health)

Amélioration du soutien à l’auto-prise en charge au sein des équipes régionales de soins du diabète

Améliorer les services aux clients atteints de diabète est l’un des trois objectifs stratégiques fixés par Western Health pour faire face à la prévalence croissante du diabète au sein de la population. Le programme Improving Health : My Way Chronic Disease Self-Management a été mis en œuvre à l’échelle régionale pour soutenir l’auto-prise en charge des clients. L’autorité sanitaire reconnaît toutefois qu'il est possible d'améliorer le soutien à l’auto-prise en charge pour renforcer l'approche globale de l’autogestion des clients diabétiques dans la région de l'Ouest.

Se fondant sur les résultats d’évaluations menées avant et après les processus de l’outil PCRS (Primary Care Resources and Supports for Chronic Disease Self- Management — Ressources de première ligne et soutiens de l’auto-prise en charge des maladies chroniques), l’équipe a constaté une amélioration dans toutes les catégories, du début du programme à la période de suivi, tant pour ce qui est de l’éducation des prestataires que du point de vue des patients. Elle a fait état d’un recours de 100 % à un test de dépistage de la dépression chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et a offert au personnel une formation sur une nouvelle politique des compliments et des plaintes en vue de solliciter la rétroaction des patients. En outre, une communauté de pratique a été établie pour offrir aux prestataires de services aux diabétiques les ressources et les outils pédagogiques dont ils avaient besoin ainsi qu’un blogue leur permettant de rester en contact et de discuter des possibilités et des difficultés liées au soutien de l’auto-prise en charge.

Autorité sanitaire régionale Labrador-Grenfell (Labrador-Grenfell Health)

Approches d’auto-prise en charge pour le traitement du diabète

Pour les dirigeants autochtones du gouvernement du Nunatsiavut (Inuits), du NunatKavut (Inuits et Métis) et des Premières nations innues, le diabète est l’une des plus grandes préoccupations de leurs collectivités. Ce projet vise à améliorer l'efficacité des interventions communautaires et des soins primaires relatifs au diabète et à ses complications chez les populations autochtones à haut risque en intégrant les interventions cliniques fondées sur les activités et le mode de vie au soutien communautaire afin d’améliorer la prise en charge du diabète et de réduire l'incidence et les taux de complication.

Conçu et géré par la Faculté de médecine de l'Université Memorial et par Labrador-Grenfell Health en collaboration avec le ministère de la Santé et du Développement social du gouvernement du Nunatsiavut, ainsi qu’avec les Premières nations innues de Sheshatshiu, ce partenariat permet à une équipe interdisciplinaire de soins primaires de collaborer avec des organismes communautaires compétents pour mettre au point et en œuvre des innovations dans la prestation des services de santé.

Les visites à la clinique ont été modifiées afin de permettre à une équipe interdisciplinaire composée de professionnels de la santé et d’anciens des communautés de travailler avec les patients diabétiques. À la suite de la formation d’un groupe de marche, on a constaté que l’augmentation des interventions fondées sur l’activité physique contribuait au succès de l’auto-prise en charge des patients.

Autorité sanitaire régionale Labrador-Grenfell (Labrador-Grenfell Health)

Soins de santé mentale et prévention du suicide axés sur la collectivité dans le centre et le nord du Labrador

Pour mieux comprendre la question du suicide à l’échelle locale et améliorer les services de santé mentale, Labrador-Grenfell Health a conclu un partenariat avec la nation innue, le gouvernement du Nunatsiavut et l'Université Memorial pour acquérir des connaissances contextuelles sur le suicide et les mettre en pratique dans le centre et le nord du Labrador afin d’y améliorer les soins de santé mentale. À cette fin, on a mené des recherches et établi un dialogue permanent avec des prestataires de services communautaires et hospitaliers, des personnes âgées, des jeunes et des dirigeants.

L’équipe a créé une base de données sur les tentatives de suicide et la mortalité par suicide dans neuf collectivités du Labrador. Elle a amorcé l’analyse des données dans le but de documenter les facteurs de risque et les habitudes d’utilisation des services de santé associés au suicide, comprendre l’expérience des soins de santé mentale des patients ayant des comportements suicidaires et améliorer les systèmes de santé en se fondant sur les données et le savoir locaux. De plus, pour compléter cette recherche, le personnel clinique de Labrador-Grenfell Health a commencé à consigner le nombre de clients de la région qui ont des idées suicidaires ou ont fait des tentatives de suicide.

Autorité sanitaire régionale Labrador-Grenfell (Labrador-Grenfell Health)

Améliorer la gestion du diabète grâce à une démarche régionale

En vue d’atteindre l’objectif régional de renforcer les capacités pour améliorer la santé et le bien-être dans les régions prioritaires, le projet porte particulièrement sur la population atteinte de diabète et l’élaboration d’un ensemble de données normalisées sur la santé régionale, l’élaboration d’un plan de prévention et de gestion du diabète et la mise en œuvre de certaines recommandations de ce plan.

Au début de 2015, l’équipe a mis sur pied un comité consultatif pour soutenir le projet. Ce comité publie un bulletin mensuel qui fournit au personnel une mise à jour régulière des données liées au projet. Il a également eu recours à MediTech pour établir un registre du diabète, a déterminé cinq indicateurs pour la mesure des résultats des patients diabétiques au cours du projet et a fait des progrès considérables dans la normalisation des pratiques et des politiques.

Nouveau-Brunswick

Réseau de santé Vitalité

Réforme des soins de santé primaires : mise en œuvre des modèles de soins interdisciplinaires

Depuis la publication d’un cadre provincial des soins de santé primaires au Nouveau-Brunswick, le Réseau de santé Vitalité a élaboré et mis en œuvre de nouveaux modèles de soins conformes aux stratégies provinciales visant à améliorer les soins de première ligne. Ces stratégies ont porté notamment sur l’intégration de services répondant aux besoins de santé communautaires et sur l’élaboration d’un modèle de soins centré sur les patients favorisant la participation de ces derniers à la prise de décisions en matière de santé. Les équipes de santé interdisciplinaires qui ont été formées étant au cœur du projet d’amélioration, elles favorisent des améliorations couvrant l’ensemble du continuum de soins et encouragent la participation de la collectivité en vue d’assurer des résultats positifs en matière de santé.

L’équipe continue de travailler de concert avec un comité de coordination stratégique pour assurer la viabilité de l’initiative. Ce plan de travail vise à améliorer les soins primaires, notamment pour ce qui est de l’accès aux soins en temps utile, du passage des clients d’un service à l’autre, et de l’intégration et la coordination intersectorielle des services.

PEER 126

Mise en œuvre d’un programme communautaire basé sur l’engagement et l’éducation mentale pour les jeunes adultes

Un programme de réadaptation psychosociale, élaboré selon un modèle de rétablissement des jeunes adultes atteints de maladie mentale grave, a été mis sur pied à Saint John en juin 2012. Intitulé Pairs engagés envers l’éducation et le rétablissement (PEER 126), ce programme a vu le jour dans le cadre d’une collaboration avec la Fondation Medavie pour la santé. Le programme est doté d'équipes multidisciplinaires qui ont adopté une approche des soins et du rétablissement axée sur la santé de la population afin d'améliorer, de restaurer, de promouvoir et de maintenir la santé émotionnelle et le bien-être des jeunes adultes de 16 à 29 ans.

Les données sur l’utilisation des services font état d’une diminution du recours aux services de santé parmi les participants qui ont affirmé s’être rapprochés de leurs objectifs, en particulier au chapitre des amitiés, de la participation aux activités et de la recherche active d’emploi.

Selon les sondages sur le degré de préoccupation sur diverses facettes de la vie, avant et après la participation à PEER 126, les jeunes disent avoir constaté des améliorations dans 13 des 14 domaines. L’équipe poursuit son évaluation de la participation des membres de PEER 126 afin de mieux comprendre les forces, les limites, les difficultés et les possibilités du programme.

Nouvelle-Écosse

Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse – Zone centrale (anciennement Capital Health)

Évaluer la faisabilité de la mise en œuvre d’une stratégie intégrée de prévention et gestion des maladies chroniques au sein de l’Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse – Zone centrale

L’Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse (ASNE) – Zone centrale a mis sur pied bon nombre de programmes et de services qui ont porté fruit en matière de prévention et de gestion des maladies chroniques (PGMC). Ces programmes ont été créés et dirigés par des responsables de clinique et des chercheurs chevronnés qui ont déterminé les besoins et les lacunes dans les soins, et mis à profit le financement disponible pour créer des initiatives et des programmes de soins optimaux. Toutefois, la zone avait besoin d’un cadre pour orienter l’intégration et la coordination de la prestation des services pour une myriade de maladies chroniques.

Au cours des deux phases du projet – 1) l’examen des programmes de PGMC en vigueur et 2) la mise en œuvre dans l’ensemble de l’organisme des améliorations découlant des programmes pilotes de PGMC à l’appui de la transformation du système –, l’équipe de soins a réussi, en 2014, à réduire à deux mois le temps d’attente pour les soins offerts aux personnes souffrant de multimorbidité et de maladies complexes et elle prévoit l’élimination complète des temps d’attente en 2015. Cette initiative novatrice a aussi contribué à la participation et à la satisfaction accrues des patients. De plus, les transformations et la mise en œuvre fructueuses du programme ont donné lieu à une utilisation plus efficace des ressources sans augmenter les coûts. La santé fonctionnelle des patients s’est considérablement améliorée à la suite des interventions de l’ICCS (Integrated Chronic Care Service). Les méthodes adoptées par ce centre de soins seront appliquées à d’autres domaines de la gestion des maladies chroniques de l’ASNE et de la province.

Pour en savoir davantage sur les soins complexes offerts aux patients de la Nouvelle-Écosse en matière de prévention et de gestion des maladies chroniques, voir les actes du symposium A Corridor Conversation, organisé le 5 novembre 2014 par l’Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse – Zone centrale.

Île-du-Prince-Édouard

Santé Î.-P.-É.

Réduire des hospitalisations évitables liées à des conditions propices au traitement ambulatoire

Les taux des hospitalisation liées à des conditions propices au traitement ambulatoire (CPTA) à l’Île-du-Prince Édouard sont systématiquement supérieurs à la moyenne nationale à cause d'un certain nombre de facteurs inhérents à la conception du système de santé. Les nombreuses raisons pour lesquelles les taux de réadmission à l'hôpital sont plus élevés tiennent à l’inefficacité de la planification et de la gestion des congés, aux ruptures de communication entre les patients et les prestataires, et à l’absence de soutien clinique à domicile. La planification inefficace des congés, les sorties hâtives de l’hôpital ainsi que les lacunes dans l’éducation des patients en matière de soins et dans le suivi des soins primaires sont d’autres facteurs qui influent grandement sur des réadmissions qui seraient évitables si les services de première ligne prévoyaient des suivis adéquats et efficaces et des outils d’auto-prise en charge.

En consultant les patients, les prestataires de soins paramédicaux et les médecins pour cerner les problèmes systémiques, Santé Î.-P.-É. a déterminé que la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est un domaine où il faut en priorité améliorer le soutien des patients afin de prévenir les réadmissions potentiellement évitables. L'accent a été mis sur l'amélioration de l’expérience des patients dans la transition entre les soins aigus et primaires afin d’améliorer la qualité des services et les résultats de santé. Les progrès se poursuivent, cette équipe ayant joint les rangs des 19 équipes qui ont participé au projet collaboratif de la FCASS, Approche INSPIRED de la MPOC (2014-2015).

Santé Î.-P.-É.

Diffusion de l’adoption d’une approche d’« intervention minimale » aux soins

Grâce à une approche rigoureuse d'amélioration du système, Santé Î.-P.-É. s’emploie à acquérir de nouvelles compétences lui permettant de collaborer avec les patients à la prise en charge de leur santé, les considérant comme des partenaires de soins. L’équipe a intégré le soutien à l’auto-prise en charge (SAPC) à la formation de plus de 111 prestataires de services de santé qui ont pu ainsi avoir accès à des stratégies et acquérir des compétences leur permettant de se montrer moins directifs lorsqu’ils traitent avec les patients et de s’intéresser davantage à des approches centrées sur le client et qui favorisent l'auto-efficacité. Selon les sondages menés après la formation, les prestataires de services de santé sont très satisfaits de la formation et des outils fournis et confiants que le SAPC leur permette de traiter plus efficacement avec les patients. La formation a été offerte à des prestataires de tous les secteurs de la santé ─ soins à domicile, santé publique et soins de première ligne ─ et portaient sur des domaines de programme qui ont rapidement fait des adeptes. Des plans ont été mis en place pour élaborer un programme d’agrément et de retitularisation pour les pairs facilitateurs, un cours de recyclage ou de renforcement à l’intention des cliniciens ainsi qu’une communauté de pratique et un réseau de soutien pour les facilitateurs en exercice et les cliniciens.