What if FR

Qu’arriverait-il... si on harmonisait davantage les incitatifs à l’échelle des hôpitaux et des communautés en combinant le mode de financement basé sur les activités et les budgets globaux?

Trafford Crump, University of British Columbia

L’option stratégique présentée ici a été choisie pour alimenter les discussions, mais il ne s’agit que d’une des nombreuses solutions analysées par l’auteur du rapport « Exploring alternative level of care (ALC) and the role of funding policies: An evolving evidence base for Canada ». Un rapport connexe,« Mécanismes de financement des hôpitaux : aperçu et options pour le Canada »

(Video disponible en anglais seuelement)

Sommaire

Au sujet de l'orateur

Trafford Crump est titulaire d’une bourse de recherche postdoctorale et travaille en collaboration avec Jason Sutherland au Centre for Health Services and Policy Research de l’Université de la Colombie-Britannique. À ce titre, il a corédigé divers articles sur les modes de financement des services hospitaliers et des soins postactifs. Ses recherches portent notamment sur les mécanismes de financement des soins de courte durée, postactifs et ambulatoires; les variations dans l’utilisation des services de santé; la mesure des résultats cliniques évalués par le patient; et les méthodes de révélation des préférences. Il a obtenu son doctorat au Dartmouth College à Hanover (New Hampshire).

Préoccupation ou problème principal

La coordination entre hôpitaux et établissements de soins postactifs fait défaut. Dans le système canadien actuel, les hôpitaux sont financés principalement au moyen de budgets globaux selon lesquels un montant fixe est octroyé à chaque hôpital afin de couvrir tous les services offerts. Bien qu’ils assurent une certaine prévisibilité budgétaire, les budgets globaux ne comportent pas de mesures incitatives visant l’augmentation du volume de patients ou la prise en charge des cas complexes, pas plus qu’ils ne récompensent les établissements hospitaliers pour l’efficacité ou la qualité supérieure de leurs services. En revanche, les soins postactifs sont financés au moyen d’un mécanisme alliant budgets globaux et capitation et prévoyant des ajustements en fonction de l’importance des besoins des patients. Cette différence a contribué au manque de coordination entre établissements de soins postactifs et a entraîné, dans certains cas, l’attribution d’un niveau d’intensité des services qui ne correspondait pas à l’importance des besoins du patient. Cet écart sur le plan des incitatifs financiers a pour conséquence de réduire l’efficacité au cours de la période de transfert entre les établissements de soins de courte durée et ceux de soins postactifs, appelés « autres niveaux de soins » ou ANS. Une grande utilisation de l’ANS réduit le nombre de lits disponibles à l’hôpital pour les admissions au service d’urgence, les transferts entre établissements et les chirurgies non urgentes.

Solution proposée

Le financement basé sur les activités (FBA) est une option qui permet d’accroître le volume et l’efficacité des soins. Ce mécanisme finance les services selon le type et la quantité. En combinant les caractéristiques du FBA et ceux des budgets globaux, on pourrait profiter au maximum de leurs atouts respectifs. Par exemple, on pourrait utiliser les budgets globaux pour couvrir les frais fixes et le FBA, les frais variables.

Avantages

Le FBA offre de puissants incitatifs financiers pour stimuler le volume (à savoir le flux des patients) et l’efficacité. Dans les hôpitaux, le FBA augmente le volume et raccourcit les séjours, apparemment sans que la qualité des services en souffre. Dans les établissements de soins postactifs, les avantages du FBA varient selon le contexte. Dans les établissements de réadaptation, le FBA réduit les coûts liés aux épisodes de soins et la durée des séjours. Dans les établissements de soins de longue durée, il diminue les coûts et, selon des données probantes (quoique ténues), améliore le rendement. Nous ne disposons d’aucune donnée probante sur le FBA dans le contexte des soins à domicile. Le FBA peut offrir un mécanisme de remboursement plus précis entre les régions et les provinces.

Expériences ou progrès réalisés

À l’échelle internationale, on dispose de nombreuses données probantes sur la mise en place du FBA dans le milieu des soins de courte durée. Dans le cadre d’une étude récente sur l’impact du FBA dans les hôpitaux de 28 pays, on a observé une augmentation des dépenses globales, des résultats mitigés eu égard au volume de patients et à la durée des séjours, ainsi qu’une diminution de la mortalité, mais seulement pour certaines causes de décès. Il existe beaucoup moins de données probantes sur l’utilisation du FBA dans les établissements de soins postactifs. Par conséquent, il est difficile de tirer des conclusions définitives sur les liens entre le FBA et le rendement. Aucune étude n’a été réalisée sur l’effet du FBA sur le transfert des patients des établissements de soins de courte durée vers les établissements de soins postactifs, ni ne soutient la capacité du FBA à réduire l’utilisation d’un ANS.

Difficultés et limites

Il est nécessaire de disposer de données fiables, exactes et actualisées pour soutenir l’utilisation du FBA et assurer l’adéquation du financement. À l’heure actuelle, il n’existe pas de données sur les soins postactifs au Canada. L’augmentation des coûts généraux observée (en raison d’une augmentation du volume de patients) peut constituer un problème pour les provinces qui doivent déjà composer avec un budget serré. Nous ne savons pas si les établissements de soins postactifs disposent d’une capacité de réserve qui leur permettrait de faire face à une augmentation du volume. Il se peut également que l’accès aux services offerts en région rurale soit réduit, ce qui constituerait une limite notable pour de nombreuses provinces canadiennes. Compte tenu de la combinaison de fournisseurs publics et privés de soins postactifs, le FBA pourrait avoir des conséquences imprévues graves, par exemple entraîner des congés prématurés, le congé de patients ayant de faibles capacités fonctionnelles et une baisse générale de la qualité des services. Nous ne savons pas non plus si les résultats présentés dans la littérature internationale peuvent s’appliquer au contexte canadien, particulièrement en ce qui concerne les soins postactifs.

Matière à réflexion pour le Canada

Compte tenu des difficultés et des limites, le FBA doit être envisagé avec prudence et diligence. Si le FBA doit être mis en oeuvre, dans les établissements de soins de courte durée ou dans certains établissements de soins postactifs, il faut prendre un engagement à long terme qui encourage les administrateurs des services de santé à élaborer et mettre en place des plans visant à équilibrer la rentabilité et la qualité. Les menaces à la qualité des services et à l’accès (sur le plan de la rapidité, de la géographie et de l’équité) doivent être surveillées et prises en considération en temps opportun. Les effets du FBA sur l’utilisation d’un ANS et les transferts de patients entre les établissements doivent également faire l’objet de suivi et de rapport. Bien que l’utilisation du FBA dans un contexte de soins postactifs suscite d’importantes réserves, il est absolument nécessaire d’harmoniser les incitatifs financiers afin d’améliorer la coordination des soins entre les établissements de soins de courte durée et ceux de soins postactifs.

Présentation

Disponibles en anglais seulement