Analyse de l'évolution de l'offre des services médicaux dans une perspective de planification de la main-d’oeuvre médicale au Québec

Principales implications pour les décideurs

  • L’amélioration de notre système de santé ne peut se faire sans une réorganisation des services de première ligne, mais celle-ci est menacée par la pénurie de médecins de famille (MF).
  • Les données montrent clairement que l’offre globale de services de première ligne a diminué au cours des dernières années alors que le vieillissement de la population a entraîné une hausse du nombre de visites médicales par patient et un allongement des durées de ces visites.
  • La hausse du nombre d’étudiants en médecine et de médecins formés à l’étranger n’est pas suffisante pour surmonter la pénurie actuelle de médecins. Il faut encourager les formes de pratique les plus efficientes et inciter les médecins à augmenter leur volume d’activités.
  • Les surplus de médecins connus au cours des années 1980 doivent servir de leçon sur les conséquences des politiques visant à augmenter trop rapidement le nombre d’étudiants et de médecins étrangers sans que les pratiques des médecins changent et s’adaptent aux nouveaux besoins et aux nouvelles technologies.
  • Il faut freiner l’abandon de la première ligne, et surtout le cabinet privé, par les jeunes MF, pour qui il s’agit de plus en plus d’une pratique à temps partiel. Cette désaffection est attribuable en bonne partie aux politiques visant à améliorer l’offre de services en deuxième ligne mais aussi parce que la pratique y est de moins en moins attirante étant donné l’alourdissement de la clientèle et la difficulté d’accès aux ressources requises pour bien soigner cette clientèle. On pourrait, par exemple, inclure la prise en charge en cabinet des personnes âgées ou vulnérables dans les Activités médicales particulières.
  • Le nombre de jeunes MF va doubler au cours des prochaines années. Afin d’assurer le succès de la réforme actuelle visant à développer une première ligne forte, il faut encourager leur intégration au développement des réseaux locaux de services dès le début de leur pratique.
  • La pratique en milieu hospitalier ne correspond pas du tout à ce qu’on attend d’eux comme médecin de famille pendant toute leur carrière. Il faut modifier le modèle actuel où ce sont essentiellement les jeunes MF qui assurent les services en milieu hospitalier.
  • La féminisation est un enjeu majeur parce que les femmes travaillent en moyenne moins d’heures que les hommes, mais surtout parce qu’elles pratiquent différemment des hommes : moins de patients par heure et durée des visites plus longue pour un même nombre de visites par patient. Il faut mesurer l’impact sur l’accessibilité et l’efficience de cette pratique différente du modèle traditionnel, et éventuellement encourager ce type de pratique.
  • Les politiques de planification et de gestion de la main-d’œuvre médicale devront tenir compte des effets de la féminisation et de l’évolution de la composition par âge des effectifs et surtout du type de pratique adopté selon ces caractéristiques. Les décideurs devront adopter les mesures qui permettront de trouver le meilleur équilibre possible entre l’accessibilité et la continuité en ciblant bien les MF selon leur profil de pratique.
  • Résumé

    Un large consensus existe autour de deux constats concernant la main-d’œuvre médicale au Québec et au Canada : l’amélioration de la performance du système de santé ne peut pas se faire sans une réorganisation des services de première ligne, mais cette amélioration est difficile à court terme étant donné la pénurie importante de médecins de famille (MF). La conjonction de ces deux phénomènes provoque une grande inquiétude dans la population qui craint de plus en plus de voir l’accès et la qualité des soins se détériorer.

    Pour conjurer cette inquiétude, les décideurs doivent pouvoir répondre à deux questions : 1) Quelles sont les mesures qui, à court terme, permettraient de minimiser les effets néfastes de la pénurie d’effectifs? 2) Quelles sont les mesures qui, à moyen terme, permettraient d’utiliser de la façon la plus efficiente possible les nouveaux médecins dont le nombre augmentera de façon considérable d’ici cinq ou dix ans? Pour aider à y répondre, nous avons analysé les grandes tendances de l’évolution des effectifs de MF ainsi que la variabilité dans l’organisation de leur pratique et dans la quantité et le type de services produits. Les résultats de notre étude devraient contribuer à améliorer l’accès aux services et la qualité des soins en encourageant les formes de pratique les plus performantes.

    Plus précisément, notre étude a permis : 1) d’identifier les grandes tendances de l’évolution des effectifs et de l’activité des MF du Québec entre 1994 et 2002; 2) d’identifier six grands profils de pratique et les caractéristiques des MF de ces profils; 3) de comprendre comment ces comportements ont évolué; 4) de dégager les implications de ces résultats sur la disponibilité des services au cours des prochaines années, et ce, à la lumière des résultats d’autres études réalisées au Canada. L’étude porte sur l’ensemble des MF du Québec. Les données proviennent du jumelage des fichiers du Collège des médecins et de la Régie de l’assurance maladie du Québec.

    Entre 1994 et 2002, l’augmentation du nombre de MF n’a pas été suffisante pour répondre à la croissance des besoins. Le pourcentage de femmesest passé de 32 % à 42 %. Le nombre moyen d’heurestravaillées est demeuré stable. Les jeunes hommes ont réduit leur temps de travail alors que les femmes de tous les âges l’ont maintenu ou augmenté. L’écart s’est rétréci de 16 % à 13 % mais les femmes voient toujours 20 % de moins de patients par heure (en cabinet ou ailleurs), ce qui se traduit par 30 % de moins de visites et 25 % de moins de patients par an. La féminisation a un impact probablement plus grand que perçu jusqu’à maintenant sur l’accès aux services et les modes de prise en charge des patients, phénomène qu’il faudra mieux connaître.

    L’alourdissement de la pratiqueest évident. Le nombre moyen de patients par médecin a diminué de 7 % et le nombre de visites par ces patients de 10 %. Les patients sont plus âgés et demandent une plus grande intensité de services. Le pourcentage de patients de 65 ans et plus est passé de 16 % à 20 %. Cette clientèle plus âgée oblige les MF à poser des actes plus complexes.

    Environ 60 % de la pratique des MF est en première ligne: 46 % en cabinet, 14 % en CLSC et 3 % à domicile. Les comportements ont évolué différemment selon l’âge. Les MF, hommes et femmes, de moins de 35 ans ont réduit de 10 % la part de leur pratique en première ligne.

    Pour mieux cerner la diversité des modalités de pratique adoptées par les MF, nous avons développé une taxonomie des MF selon l’intensité et la diversité de pratique : coût des services, heures, patients, nombre de milieux de pratique, diversité de patients et nombre de jours de facturation par an. La combinaison de ces dimensions par une méthode de regroupement statistique a permis de créer six profils de pratique.

    Deux groupes de médecins ont un niveau d’activité nettement supérieur à la moyenne : les superactifs polyvalents (SAP) ont un niveau d’activité élevé et une pratique partagée entre le cabinet, l’urgence et l’hospitalisation; les superactifs de contact (SAC) ont un niveau d’activité élevé et une pratique concentrée à l’urgence et en clinique sans rendez-vous. Les médecins de contact (MDC) ont une pratique proche de ces derniers mais travaillent beaucoup moins et avec une pratique concentrée en cabinet. Les médecins de continuité (MC) ont une pratique importante en cabinet, auprès des patients hospitalisés et à domicile; en cabinet, ils ont une forte clientèle âgée à qui ils accordent plus de visites et plus de temps par visite. Les généralistes traditionnels (GT), qui constituent le tiers des effectifs, ont un niveau d’activité moyen et une forte pratique en cabinet auprès d’une clientèle diversifiée. Les peu actifs (PA) constituent un groupe hétérogène et ont un niveau d’activité très inférieur aux autres profils.

    Le tableau suivant résume l’impact de la pratique de chaque profil :

    SAP SAC MDC GT MC PA
    Accès 1re ligne + + - ++ = --
    Accès 2ie ligne ++ + + -- + --
    Accès personnes âgées + - -- -- ++ +
    Continuité + = -- = ++ +
    % des effectifs en 2002 6.9 % 16.4 % 12.4 % 31.9 % 20.4 % 12.0 %
    % des effectifs en 1994 10.9 % 10.1 % 19.5 % 29.5 % 17.9 % 12.1 %

    Le type de pratique de chaque profil a des conséquences différentes sur l’accessibilité et la continuité des soins. Le superactif polyvalent est, globalement, le plus équilibré. Ces médecins sont très impliqués dans les services de 1re et de 2e lignes et ils prennent en charge un nombre important de personnes âgées avec continuité. Le volume d’activité de ces MF a augmenté de façon considérable comparativement aux autres profils. Cette forme de pratique très exigeante n’est adoptée que par 7 % des MF et est de moins en moins populaire chez les jeunes. Ces derniers optent davantage pour le profil de superactif de contact ayant une pratique à l’urgence.

    Les MF ayant un profil de pratique qui favorise l’accessibilité ou la continuité sont beaucoup moins nombreux dans les grands centres urbains. Le pourcentage de femmes, quel que soit l’âge, ayant un profil de peu actifs est deux fois plus élevé que chez les hommes et 2,5 fois moins dans l’un ou l’autre des profils de superactifs. Chez les moins de 45 ans, plus du tiers des hommes sont des superactifs de contact, soit trois fois plus que les femmes. Le profil de superactifs et celui de médecin de continuité sont beaucoup moins fréquents dans les grands centres urbains où les médecins de contact sont beaucoup plus importants. L’intensité de pratique est de plus en plus polarisée. Elle a augmenté chez les deux profils de superactifs et les médecins de continuité mais elle a diminué pour les trois autres profils.

    Les résultats obtenus sur l’évolution des grandes caractéristiques de pratique sont cohérents avec ceux d’autres études canadiennes. L’apport de notre étude est qu’elle a permis de mieux comprendre la dynamique de l’organisation de la pratique des MF et de son évolution en identifiant des profils de MF. Les politiques visant à améliorer l’accès et la continuité devraient bien cibler les MF selon leur profil afin de les amener à adopter les pratiques souhaitées.