Évaluation multicentrique des effets d’un modèle de suivi systématique interdisciplinaire : de l’hôpital vers la communauté

Messages principaux

Plusieurs conditions doivent être prises en compte dans l’implantation réussie d’une innovation tel un modèle de suivi systématique :

  • Évaluer la capacité de la mise en œuvre d’une telle innovation ainsi que l’apport du soutien financier et humain.
  • L’innovation doit être portée par des personnes compétentes, crédibles et engagées. De même, elle doit favoriser la participation de tous les acteurs ciblés dès la planification.
  • Prendre en considération les besoins des intervenants et s’assurer que ceux-ci ont une vision commune du projet.
  • Choisir l’outil en fonction des réalités du milieu et prévoir de la formation ainsi que du soutien structuré. Dans les cas d’innovations issues de modèles déjà conçus ou fonctionnels dans d’autres milieux, il importe que ceux-ci puissent être transformés afin de correspondre à ce que les acteurs considèrent être adéquat pour leur pratique.
  • L’innovation doit valoriser le savoir scientifique au moyen de pratiques exemplaires mais aussi le savoir clinique accumulé et le savoir plus profane du contexte et de la culture organisationnelle.
  • Prendre le temps nécessaire à l’implantation et à l’application de l’innovation.

Effets marquants de l’introduction du SSC en soutien à domicile :

  • Avoir permis aux infirmières de structurer leur pratique et conséquemment de diminuer la variation interindividuelle.
  • Par le développement de nouvelles zones de compétences, cette innovation offre une occasion d’initier et de s’approprier de nouveaux rôles professionnels.
  • L’application de cette innovation ne présente pas d’effet signification sur le suivi à domicile de la clientèle ou sur le volume de services requis. Toutefois, elle présente des effets positifs sur le développement de nouvelles pratiques cliniques associées aux données scientifiques, sur le sentiment de sécurité des nouvelles infirmières et sur l’harmonisation des pratiques cliniques.

Résumé

Le contexte de la fusion des établissements de santé a soulevé dans les milieux cliniques des préoccupations associées entre autres à l’établissement d’objectifs cliniques partagés, à la standardisation des pratiques et à l’amélioration de la continuité des soins aux patients. C’est dans ce contexte que certains Centres locaux de services communautaires (CLSC) de la région de Québec ont adopté et implanté un modèle de suivi systématique (SSC) pour leur clientèle à domicile. Cette recherche évalue le processus d’implantation de ce modèle de suivi systématique sur les pratiques professionnelles et vérifie les effets d’une telle innovation sur leur clientèle.

Cette recherche de type quasi expérimental a été réalisée avec la collaboration de trois CLSC de la région de la capitale nationale : deux CLSC ayant implanté le SSC dans leur milieu et un troisième CLSC non exposé à ce modèle de pratique. Le modèle de SSC utilisé comprenait des cheminements cliniques s’adressant à une clientèle ayant été hospitalisée pour une chirurgie cardiaque. Afin de comprendre les éléments qui ont été pris en compte dans la mise en place du SSC et de cerner les facteurs qui ont facilité ou contraint son application, des entrevues individuelles et de groupe ont été réalisées auprès d’infirmières, de gestionnaires et d’intervenants participant de près ou de loin à la prestation et à la gestion des services offerts dans le cadre du SSC. Les renseignements recueillis ont été analysés selon les quatre premières étapes de Paillé1. Par ailleurs, les effets du SSC sur la clientèle suivie à domicile ont été évalués par rapport à certaines dimensions de leur santé (qualité de vie, autonomie fonctionnelle et présence d’élémentsdépressifs) et de leur satisfaction relativement aux services reçus ainsi qu’en lien avec leur utilisation des services de santé.

Globalement, l’introduction du suivi systématique dans le cadre d’un suivi à domicile a permis aux infirmières de mieux structurer leur pratique et de diminuer la variation interindividuelle présente dans le contexte de fusion d’établissements de santé. Son application s’est également avérée, pour les intervenants participant, une occasion d’initier et de s’approprier de nouveaux rôles professionnels. Enfin, même si elle n’a pas présenté d’effet significatif sur le suivi à domicile de la clientèle ciblée, cette innovation a néanmoins présenté des effets positifs en sécurisant les infirmières participant depuis peu dans les soins à domicile ainsi qu’en harmonisant les pratiques cliniques.

Afin de garantir la mise en œuvre et l’application d’une innovation comme le SSC, certains critères sont essentiels au succès de l’exercice. Ainsi, le projet doit d’abord être porté par des personnes compétentes, crédibles et engagées. De même, il doit favoriser la participation de tous les acteurs ciblés dès sa planification tout en s’assurant que le projet réponde à leurs besoins. L’outil retenu doit être choisi en fonction des réalités du milieu et il doit mettre en valeur le savoir clinique accumulé et le savoir plus profane de son contexte et de sa culture organisationnelle. Enfin, tous les acteurs engagés dans ce processus doivent prendre le temps nécessaire à l’implantation et à l’application de l’innovation afin que cette démarche se fasse de façon harmonieuse.

Les études sur le SSC utilisé dans un contexte de suivi à domicile sont rares. Des recherches additionnelles devront être réalisées pour en évaluer les effets mais cette fois en incluant des pathologies ou des problèmes de santé chroniques ou liés à la perte d’autonomie.