Structure et impact de la gestion des soins infirmiers dans les hôpitaux canadiens

Répercussions pour les décideurs

  • La planification de la relève pour le leadership en soins infirmiers requiert une attention immédiate. Il y a, en effet, dans notre système canadien de santé, une quantité d’infirmières gestionnaires de tous niveaux qui sont expérimentées et compétentes et qui assument d’énormes responsabilités auprès des malades, mais dont l’âge moyen est de 47 à 51 ans.
  • Sans égard à la structure, les infirmières gestionnaires de niveau supérieur se considèrent comme des membres influents de l’équipe de gestion, participant aux décisions, tant dans la structure traditionnelle que dans celle de gestion par programme. Les éléments clés de l’efficacité de leur rôle consistent à faire partie des hautes instances, à avoir un lien direct avec le directeur général et à inclure la fonction de directrice des soins infirmiers à leur titre.
  • La structure organisationnelle a des effets sur l’environnement de travail des infirmières gestionnaires. Les infirmières gestionnaires de haut niveau, qui sont associées à la prise de décision et qui l’ont été tôt dans le processus, se sont senties plus habilitées et appréciées par l’organisation, soutenues dans leur pratique professionnelle et, ultimement, reconnues pour la grande qualité de leurs services. Leur satisfaction dans le rôle d’infirmière gestionnaire et leur influence auprès des hautes instances ont probablement eu un impact sur la satisfaction des cadres intermédiaires et des chefs d’unité et sur leurs perceptions de la qualité des soins.
  • Les infirmières gestionnaires de tous niveaux se sont adaptées à un large éventail de responsabilités, mais la majorité d’entre elles reconnaissent le besoin d’en réduire l’ampleur. Les chefs d’unité ont en moyenne 71 liens hiérarchiques directs (médiane 63, variations de 5 à 264), ce qui excède de beaucoup la norme dans d’autres types d’organisation. En dépit de ce large éventail de responsabilités, les infirmières gestionnaires sont très positives quant à leur travail et à leur capacité de jouer leur rôle avec efficacité.
  • Les relations de travail entre les gestionnaires de différents niveaux sont d’une influence décisive sur l’efficacité et sur la satisfaction. Les leaders transformationnels, le soutien organisationnel et la qualité de la communication ont un impact sur la satisfaction des gestionnaires des différents niveaux et sur la qualité des soins prodigués.
  • Les organisations ont subi une restructuration importante et toujours en cours, qui a généré des obstacles à l’efficacité du rôle des gestionnaires infirmières, dans un contexte où les rôles ont été élargis et les fonctions amplifiées, où la taille et la complexité de l’organisation ont été augmentées, et où le temps dévolu au suivi et la situation financière ont subi des compressions. L’accès à des ressources adéquates demeure une question clé.

Résumé

L’objectif de cette recherche était de tracer un profil des structures de direction en soins infirmiers dans les hôpitaux canadiens. La collecte des données a été effectuée dans dix provinces, auprès d’unités de soins de courte durée, dans 28 centres hospitaliers universitaires et 38 hôpitaux communautaires. Des 2 015 questionnaires envoyés, 1 164 réponses ont été obtenues, un taux de réponse de 58 p. 100.

FAITS SAILLANTS

En général, les infirmières gestionnaires du système de santé canadien sont des personnes très expérimentées qui assument d'énormes responsabilités. Un résultat significatif de notre recherche est l’âge moyen des infirmières gestionnaires de tous niveaux, qui est élevé (de 47 à 51 ans), dénotant un urgent besoin de planifier la relève, afin d’assurer l’avenir du leadershipen soins infirmiers. En dépit d’un large éventail de responsabilités, les infirmières gestionnairesdu Canada se disent très positives quant à leur emploi et à leur capacité de jouer leur rôle avec efficacité. Les responsabilités des infirmières gestionnaires de tous niveaux ont été élargies de telle sorte qu’elles assument de plus en plus de responsabilités envers le personnel non-infirmier.

Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur se considèrent comme des membres influents de l’équipe de la haute direction. Leur participation à la prise de décision est importante, autant dans la structure traditionnelle (unités professionnelles distinctes) que dans celle de la gestion de programme. Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur avec une autorité hiérarchique directe sont perçues par les gestionnaires de tous niveaux comme ayant un statut de gestionnaire de plus haut niveau et une participation plus importante à la prise de décision que les gestionnaires qui exercent une autorité fonctionnelle. Un soutien explicite de l’organisation est un élément déterminant à tous les niveaux de gestion. L’adoption d’un style de leadership transformationnel et une communication satisfaisante ont un impact sur la satisfaction des gestionnaires des niveaux inférieurs et sur la qualité des soins prodigués.

LE LEADERSHIP EN SOINS INFIRMIERS : STRUCTURES DE GESTION

La configuration prédominante de gestion des soins infirmiers au niveau supérieur est l’autorité directe (line authority) vis-à-vis les programmes; le supérieur immédiat étant le directeur général ou le directeur général adjoint (84 p. 100). Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur des centres hospitaliers universitaires semblent assumer davantage de responsabilités envers l’ensemble des professionnels que celles qui œuvrent dans des hôpitaux communautaires. Un plus petit nombre d’entre elles (16 p. 100) exercent une autorité fonctionnelle et ont un rapport hiérarchique direct avec le directeur général ou le directeur adjoint. Les rôles de responsable de l’exercice professionnel existent dans 68 p. 100 des centres hospitaliers universitaires et dans 25 p. 100 des hôpitaux communautaires. Les départements traditionnelsde soins infirmiers sont rares (20 p. 100) et existent surtout au Québec et dans les hôpitaux communautaires.

ÉVENTAIL DE RESPONSABILITÉS

En général, les gestionnaires assument un large éventail de responsabilités dont la taille varie beaucoup pour chaque niveau de gestion. Les chefs d’unités ont en moyenne 71 liens hiérarchiques directs, et 20 p. 100 d’entre eux en ont plus de 100. Les cadres intermédiaires ont en moyenne 12 liens hiérarchiques directs, et la majorité d’entre eux en ont moins de 20. Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur en ont également en moyenne 12, mais avec une variation de 2 à 47. Plus de 50 p. 100 des organisations envisagent une décroissance de l’éventail des responsabilités assumées.

LES FONCTIONS DU RÔLE D’INFIRMIÈRE GESTIONNAIRE DE NIVEAU SUPÉRIEUR : CHANGEMENTS, FACILITATEURS ET OBSTACLES À L’EFFICACITÉ

Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur ont désigné quatre facilitateurs majeurs : faire partie de la haute direction, être en liaison hiérarchique directe avec le directeur général, avoir un titre qui inclut celui de directrice des soins infirmiers et détenir une autorité de type hiérarchique. Les principaux obstacles à l’efficacité du rôle sont les contraintes financières et de temps, ainsi que l’augmentation de la taille et de la complexité de l’organisation. Les changements les plus fréquents qui ont été évoqués pour les trois dernières années sont les suivants : (a) restructuration de l’organisation ou fusion, (b) ajouts au portfolio, (c) ajout du rôle de directrice des soins infirmiers, et (d) changements dans les charges du directeur général.

LES RELATIONS ENTRE LES CARACTÉRISTIQUES STRUCTURELLES ET OPÉRATIONNELLES ET LES RÉSULTATS

À tous les paliers de gestion, on rapporte une appréciation qui va de moyenne à élevée pour tous les éléments suivants :

  • le recours à un style de leadership transformationnel de la part des gestionnaires et des infirmières gestionnaires de niveau supérieur;
  • une satisfaction à l’égard du rôle et de l’emploi, une sécurité d’emploi;
  • une habilitation et un soutien de l’organisation;
  • un soutien à l’exercice professionnel en soins infirmiers;
  • une satisfaction à l’égard de la communication avec le superviseur;
  • une influence dans la prise de décision concernant les politiques et le personnel;
  • une qualité dans les soins.

En général, les infirmières gestionnaires ont coté plus haut ces caractéristiques que les gestionnaires qui dépendent d’elles (les infirmières gestionnaires de niveau supérieur occupent un rang plus élevé que les cadres intermédiaires qui, à leur tour, occupent un rang plus élevé que les chefs d’unité). Les infirmières gestionnaires de tous niveaux sont d’accord sur le fait que l’accès aux ressources est limité.

LES FONCTIONS DE L’INFIRMIÈRE GESTIONNAIRE DE NIVEAU SUPÉRIEUR ET L’INFLUENCE RELIÉE À LA PARTICIPATION À LA PRISE DE DÉCISION

Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur ont dit être membres à part entière de l’équipe de gestion, avoir des hauts niveaux de participation et d’influence dans la prise de décision aux instances les plus hautes, un titre et un salaire comparables aux autres directeurs de leur organisation. Celles qui ont déclaré avoir plus d’influence auprès des hautes instances et constater une plus grande qualité dans les décisions prises par les gestionnaires supérieurs semblent se sentir habilitées et appréciées par l’organisation. Elles sentent aussi un plus grand soutien au développement de la pratique professionnelle infirmière et une plus grande qualité des soins dans leur organisation.

En général, les infirmières gestionnaires de niveau supérieur estiment que les décisions de la haute direction prennent en considération les contraintes existantes, maximisent les bénéfices, sont fondées sur des données optimales, sont adéquatement équilibrées entre risques et bénéfices, et démontrent une compréhension des conséquences de ces décisions.

L’IMPACT DE LA STRUCTURE ORGANISATIONNELLE SUR LE RENDEMENT

La gestion traditionnelle comparée à la gestion par programme
Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur et les cadres intermédiaires qui travaillent dans une structure de gestion par programme se sentent plus soutenus par l’organisation, rassurés dans leur emploi, et soutenus dans l’exercice professionnel en soins infirmiers. Comparativement, les infirmières gestionnaires, qui travaillent dans des organisations qui ont maintenu les structures traditionnelles par départements, sont plus habilitées, ont une plus grande influence sur les décisions concernant les politiques et le personnel, et ont davantage confiance dans la capacité du patient de prendre soin de lui après sa sortie d’hôpital.

L’autorité hiérarchique comparée à l’autorité fonctionnelle
Comparativement aux infirmières gestionnaires de niveau supérieur qui exercent une autorité fonctionnelle, celles qui exercent une autorité hiérarchique sentent qu’elles ont un statut plus élevé (titre et salaire) dans leur organisation, et qu’elles sont non seulement associées à la prise de décision, mais qu’elles le sont aussi plus tôt. Elles sont aussi plus satisfaites de leur rôle et de la qualité des décisions prises par la haute direction. Les cadres intermédiaires et les chefs d’unités de ces organisations ont aussi le sentiment que leurs infirmières gestionnaires de niveau supérieur ont participé davantage aux décisions de la haute direction et ce, avec un meilleur statut, et qu’elles ont, de plus, contribué à améliorer le développement de l’exercice professionnel.

Les infirmières gestionnaires de niveau supérieur qui exercent une autorité fonctionnelle sont plus portées à utiliser un style de leadership d’incitation, qui stimule le don de soi. En bout de piste, les cadres intermédiaires de ces organisations se sentent plus autonomisés et appréciés par l’organisation. Les cadres intermédiaires et les chefs d’unité se sentent tous deux plus associés aux décisions que leurs vis-à-vis d’autres organisations en autorité hiérarchique.

LES EFFETS DES CONDITIONS DE TRAVAIL DES INFIRMIÈRES GESTIONNAIRES DE NIVEAU SUPÉRIEUR SUR LA QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL DES CADRES SUBALTERNES

Les effets des variables associées aux infirmières gestionnaires de niveau supérieur sur les variables associées aux cadres intermédiaires et aux chefs d’unités
Les cadres intermédiaires ont tendance à constater une meilleure qualité des soins quand l’infirmière gestionnaire de niveau supérieur est satisfaite de son rôle. Les chefs d’unités ont tendance à constater une meilleure qualité des soins quand l’infirmière de niveau supérieur déclare avoir plus d’influence sur les décisions de la haute gestion et qu’elle adopte un style de leadership transformationnel.

Les effets des variables associées aux cadres intermédiaires sur les chefs d’unité
Les perceptions plus élevées chez les cadres intermédiaires concernant le soutien organisationnel sont significativement liées à une plus grande habilitation des chefs d’unités, à une satisfaction vis-à-vis de leur rôle, et à la qualité des soins.Les autoévaluations faites par les cadres intermédiaires de leur style de leadership sont corrélées à la perception qu’ont les chefs d’unités de la qualité de l’environnement de pratique et à la qualité des soins. Une plus grande satisfaction des cadres intermédiaires dans la communication avec leur superviseur est fortement reliée à la satisfaction au travail des chefs d’unité.