Mythe : Lorsqu’il s’agit de services de santé, plus, c’est toujours mieux

par admin admin | juil. 01, 2008
Même si les Canadiens peuvent se sentir rassurés lorsqu’ils vivent à proximité des services de santé et qu’ils ont accès rapidement aux ressources médicales, les recherches donnent à penser qu’il peut s’agir d’un faux sentiment de sécurité.

Fin du mythe en juillet 2008

Imaginez le scénario suivant : deux hommes de 50 ans souffrent de douleurs thoraciques et leur rythme cardiaque est anormal. L'un d'entre eux est admis à l'hôpital communautaire d'une petite localité et l'autre, à un hôpital universitaire de l'une des plus grandes villes du pays. Presque tout le monde serait porté à croire que le citadin sera mieux soigné, puisque l'hôpital où il a été admis dispose d'un budget plus important et, de ce fait, a accès à des ressources considérables et fournit des soins spécialisés. De même, on pourrait croire spontanément que l'autre patient s'en tirera moins bien, puisque l'hôpital de la petite localité a moins d'argent et de ressources et un accès moindre aux soins spécialisés.

Selon les recherches, lorsqu'il s'agit de procédures invasives et même de tests de diagnostic, « moins, c'est plus... et mieux »i. En fait, comparativement aux patients de régions où le budget de santé est modeste, ceux de régions où il est élevé ne sont pas plus satisfaits des soins reçus et sont exposés à plus de risques pouvant empirer leur état, voire causer leur mort ii-iv.

Des soins déterminés par le lieu de résidence

Dans bien des cas, il est difficile de déterminer si les patients reçoivent les soins appropriés. On sait toutefois que l'écart dans la quantité de services dispensés dépend en grande partie de la région où vivent les patients v-xii. Dans le cadre du Dartmouth Atlas Project, mené sous la direction de John E. Wennberg et d'Elliott S. Fisher, on a effectué pendant 15 ans un suivi des « écarts flagrants » dans la distribution et l'utilisation des ressources de santé aux États-Unisii. Les études s'appuyant sur les données du Medicare américain montrent systématiquement que des ressources considérables - plus précisément, les rendez-vous fréquents avec les spécialistes, les diagnostics et les soins spécialisés et en milieu hospitalier - ne signifient pas que le patient reçoit de meilleurs soins (voir le tableau).

Dans une étude visant près d'un million de patients répartis dans 306 régions des États-Unis (selon l'hôpital où ils étaient soignés), M. Fisher et ses collègues ont constaté que les patients des régions ayant un budget de santé élevé avaient reçu 60 p. 100 plus de soins que ceux des régions à budget moindre. Or, le taux de mortalité dans ce groupe n'était pas plus faible, l'état fonctionnel des patients n'était pas meilleur et le taux de satisfaction n'était pas plus élevéiv. En fait, certains soins préventifs (vaccin contre la grippe, test Pap et mammographie) avaient été dispensés plus fréquemment dans les régions à faible budget comparativement aux régions à budget élevé iii.

Certaines études du Dartmouth Atlas Project comparant les écarts entre les régions dans les dépenses et le contenu, la qualité et les résultats des services de santé

(liste adaptée avec l'autorisation requise xiii)

Régions à budget élevé comparativement aux régions à faible budgetª
Contenu et qualité des services de santé iii, v, xiv
  • Respect moindre des mesures de la qualité axées sur le processus
  • Peu de différence dans les taux d'interventions chirurgicales importantes non urgentes
  • Plus d'hospitalisations, de visites chez le médecin, de renvois aux spécialistes ainsi que de procédures d'imagerie et tests et procédures mineurs
Résultats sur le plan de la santé iv, xv, xvi
  • Mortalité plus élevée dans les cinq années suivant une crise cardiaque, une fracture de la hanche et un diagnostic de cancer colono-rectal
  • Taux de survie supérieur dans les régions ayant adopté une gestion médicale plutôt qu'invasive à l'égard des patients victimes d'une crise cardiaque
  • Aucune différence dans l'état fonctionnel
Perception du médecin concernant la qualité des soins xvii
  • Médecins plus nombreux à faire état d'une mauvaise communication entre les médecins
  • Médecins plus nombreux à faire état d'un suivi inadéquat des soins
  • Plus grande difficulté à faire hospitaliser des patients ou à les faire prendre en charge par des spécialistes hautement compétents
Qualité des soins évaluée par les patients xviii
  • Moins bon accès aux soins et temps d'attente plus longs
  • Aucune différence au chapitre de la satisfaction

ªLes régions à budget élevé et à faible budget correspondent à celles où sont situés les hôpitaux américains de référence figurant respectivement dans les quintiles supérieur et inférieur des dépenses par habitant au titre des services de santé iii.

Le phénomène ne se limite pas aux États-Unis. En Ontario, l'Institut de recherche en services de santé (IRSS) a fait état d'importants écarts entre les régions dans la prestation de services de santé pour une gamme variée de soins. Plus précisément, les patients souffrant d'une maladie du cœur viii, d'arthritex, d'asthme xi et de diabète xii ou victimes d'un accident vasculaire cérébral ix obtiennent des niveaux de soins variables malgré l'existence de lignes directrices cliniques factuelles dans ces domaines.

Les recherches effectuées au Canada soulignent également que l'accès rapide aux soins peut dans certains cas s'avérer néfaste pour les patients. Selon une étude menée à Vancouver sur l'efficacité d'une gamme d'interventions chirurgicales non urgentes, la chirurgie de la cataracte est souvent prescrite en l'absence d'une déficience visuelle grave et 27 p. 100 des patients ayant subi cette chirurgie ont indiqué n'avoir constaté aucun changement de leurs fonctions visuelles ou avoir constaté une détérioration xix.

Un taux d'hospitalisation qui s'accroît en fonction du nombre de lits disponibles

Divers facteurs déterminent si un patient reçoit un service de santé - par exemple, la gravité des symptômes du patient et le jugement clinique du médecin. D'autres indicateurs peuvent également orienter l'utilisation ou, plus précisément, la surutilisation des services de santé. Mentionnons notamment la demande du patient, une culture médicale où le médecin effectue souvent plus de tests et d'interventions que nécessaire ainsi que les structures de rémunération à l'acte privilégiant le médecin qui fournit le plus de soins xx. La disponibilité des ressources de santé, comme les lits d'hôpital et les spécialistes, est un indicateur particulièrement important dans l'équationv. Comme l'a indiqué Milton Roemer, chercheur dans le domaine des services de santé dans les années 1960, un lit d'hôpital ne reste jamais inoccupé v. Dans la pratique, le « principe de Roemer » peut être le résultat de systèmes peu efficients qui offrent aux patients des soins inefficaces et inappropriés.

Conclusion

Même si les Canadiens peuvent se sentir rassurés lorsqu'ils vivent à proximité des services de santé et qu'ils ont accès rapidement aux ressources médicales, les recherches donnent à penser qu'il peut s'agir d'un faux sentiment de sécurité. Ainsi, peut-il y avoir une surmédicalisation? Fort probablement, selon un numéro du British Medical Journal publié en 2002 xxi. Et comme la vie quotidienne devient de plus en plus médicalisée en raison de l'introduction continue de nouveaux médicaments ou de nouvelles procédures, le problème s'intensifie xxi.

Parallèlement, certains patients profitent de soins invasifs à la fine pointe, mais une meilleure évaluation du rendement des services de santé s'impose afin de recenser ces cas. Il sera ainsi plus facile de jumeler les ressources et les besoins de la population, en tenant compte de l'efficience clinique et financière et des améliorations générales de la qualité des services de santé.

Références

i. Berwick, D.M. « Invasive Procedures: Less Is More… and Better », Newsweek.com, 2006. http://www.msnbc.msn.com/id/15176095/site/newsweek/print/1/displaymode/1098/

ii. The Dartmouth Atlas Project. http://www.dartmouthatlas.org/

iii. Fisher, E.S. et coll. « The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: The content, quality, and accessibility of care », Annals of Internal Medicine, vol. 138, no 4, 2003, p. 273-287.

iv. Fisher E.S. et coll. « The implications of regional variations in Medicarespending. Part 2: Health outcomes and satisfaction with care », Annals of Internal Medicine, vol. 138, no 4, 2003, p. 288-298.

v. Wennberg, J.E., E.S. Fisher et J.S. Skinner. « Geography and the debate over Medicare reform », Health Affairs (suppl. Web uniquement), 2002, p. w96-114.

vi. Gentleman, J.F. et coll. « Surgical rates in sub-provincial areas across Canada: Rankings of 39 procedures in order of variation », Journal canadien de chirurgie, vol. 39, no 5, 1996, p. 361-367.

vii. Roos, N.P. et L.L. Roos. « Surgical rate variations: Do they reflect the health or socioeconomic characteristics of the population? », Medical Care, vol. 20, no 9, 1982, p. 945-958.

viii. Tu, J.V. et coll. (dir.) Atlas cardiovasculaire canadien du CCORT, Toronto, Pulsus Group Inc et Institut de recherche en services de santé, 2006. http://www.ccort.ca/CanadianCariovascularAtlas/tabid/77/Default.aspx

ix. Kapral, M.K. et coll. Atlas cardiovasculaire canadien du CCORT : Report on the 2002/03 Ontario stroke audit. Toronto, Institut de recherche en services de santé, 2006.

x. Badley, E.M. et R.H.Glazier (dir.). 2004. Arthritis and related conditions in Ontario: ICES Research Atlas, Toronto, Institut de recherche en services de santé, 2004.

xi. To, T. et coll. Burden of childhood asthma: ICES investigative report, Toronto, Institut de recherche en services de santé, 2004. www.ices.on.ca/file/ACF77.pdf

xii. Hux, J.E. et coll. (dir.). Diabetes in Ontario: An ICES practice atlas, Toronto, Institut de recherche en services de santé, 2003.

xiii. Wennberg, J.E. et coll. Tracking the Care of Patients with Severe Chronic Illness: The Dartmouth Atlas of Health Care 2008, 2008. http://www.dartmouthatlas.org/atlases/2008_Chronic_Care_Atlas.pdf

xiv. Baicker, K. et A. Chandra. « Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries' quality of care », Health Affairs (suppl. Web uniquement), 2004, p. w184-197.

xv. Stukel, T.A., F.E. Lucas et D.E. Wennberg. « Long-term outcomes of regional variations in intensity of invasive vs medical management of patients with acute myocardial infarction », Journal of the American Medical Association, vol. 293, no 11, 2005, p. 1329-1337.

xvi. Skinner, J.S., D.O. Staiger et E.S. Fisher. « Is technological change in medicine always worth it? The case of acute myocardial infarction », Health Affairs (suppl. Web uniquement), 2006, p. w34-37.

xvii. Sirovich, B.E. « Regional variations in health care intensity and physician perceptions of quality of care », Annals of Internal Medicine, vol. 144, no 9, 2006, p. 641-649.

xviii. Fisher, E.S. et coll. « Variations in the longitudinal efficiency of academic medical centers », Health Affairs (suppl. Web uniquement), 2004, p. var19-32.

xix. Wright, C.J. et coll. « Evaluation of indications for and outcomes of elective surgery », Journal de l'Association médicale canadienne, vol. 167, no 5, 2002, p. 461-466.

xx. Juahar, S. « Many doctors, many tests, no rhyme or reason », New York Times, le 11 mars 2008. http://www.nytimes.com/2008/03/11/health/views/11essa.html

xxi. Moynihan, R. et R. Smith (dir). « Too much medicine? », British Medical Journal, vol. 324, no 7342, 2002, p. 859-911.

Mise en garde :

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