juin 2019

CARES: Proven approach to caring for seniors in the community takes flight

« Notre collaboration avec la FCASS nous donne la possibilité de faire connaître l’approche C.A.R.E.S. d’un océan à l’autre et d’aider les médecins de premier recours à évaluer les personnes âgées et à intervenir avant qu’elles ne deviennent trop fragiles », ajoute la Dre Park.

La fragilité constitue souvent une entrave au vieillissement en santé. Chez les personnes âgées de 65 ans et plus, elle est associée à une mauvaise qualité de vie et peut mener à la malnutrition, à l’isolement social ou à des difficultés à se rétablir d’affections bénignes. Au Canada, près de la moitié du budget en santé est dédié à ce groupe d’âge, en grande partie en raison de la fragilité découlant de maladies chroniques ou d’une réaction à des événements marquants de la vie.

Pour s’attaquer à ce problème, la Fraser Health Authority [régie de la santé du Fraser] a pris la tête du projet « Actions et ressources communautaires pour l’autonomisation des personnes âgées » (C.A.R.E.S.). Les médecins de premier recours qui suivent cette approche repèrent les personnes âgées susceptibles de devenir fragiles et interviennent auprès des services de santé et des services communautaires pour que ces patients restent en santé aussi longtemps que possible.

« La détection précoce de la fragilité permet l’intervention des prestataires de soins de santé avant que les effets ne soient irréversibles », explique la Dre Grace Park, médecin de premier recours, directrice médicale régionale des soins à domicile et communautaires de la Fraser Health Authority et l’une des architectes du modèle C.A.R.E.S.

« Au fil du vieillissement, il est possible de mettre en évidence des événements marquants, comme une maladie ou le décès d’un conjoint, qui vont mener au déclin de la santé et, ultimement, à la fragilité. La question à laquelle nous avons tenté de répondre avec C.A.R.E.S., c’est : comment intervenir au bon moment pour éviter que la personne âgée se retrouve à l’hôpital quelques mois plus tard? »

L’approche C.A.R.E.S. mise sur une évaluation gériatrique complète fondée sur des données probantes – notamment par un test où la personne âgée doit se lever et s’assoir à plusieurs reprises et par des exercices de mémorisation. Le médecin de famille évalue ensuite le patient d’après l’échelle de fragilité clinique de Rockwood.

Selon la Dre Park, les prestataires de soins primaires procédant aux évaluations gériatriques doivent rester à l’affut des problèmes de santé communs (insuffisances cardiaques ou MPOC) et des événements marquants (décès d’un conjoint ou isolement social) afin de repérer les personnes à risque.

Avec l’approche C.A.R.E.S., lorsqu’un patient montre des signes de fragilité, le prestataire de soins primaires l’aiguille vers des services communautaires pour l’aider à vivre en santé autant que possible. Par exemple, un des programmes de soutien mise sur un réseau d’accompagnateurs bénévoles formés pour montrer aux personnes âgées comment prendre en charge leurs problèmes de santé et surveiller leur état de santé, et qui leur téléphonent chaque semaine pour les encourager. « Les accompagnateurs motivent les patients à respecter leur plan d’autogestion », précise la Dre Park.

Grâce à un partenariat entre la Fraser Health Authority et Centraide, un nouveau service de soutien – et un gain important pour C.A.R.E.S. – a fait son apparition. Centraide finance maintenant la rémunération d’un expert nommé comme « liaison communautaire auprès des personnes âgées » dans chacune des 10 collectivités de la Fraser Health Authority. « Ce partenariat nous permet de donner accès aux médecins de premier recours à une personne-ressource faisant le lien entre les patients et les services de soutien de leur communauté, se réjouit la Dre Park. Les médecins adorent ça. Cela fait longtemps qu’ils voulaient aider leurs patients de cette façon, mais il leur manquait les ressources nécessaires. »

Le modèle C.A.R.E.S. de la Fraser Health Authority s’est également doté d’un outil inédit d’évaluation électronique intégrable au dossier médical électronique du patient. Le médecin de premier recours n’a qu’à cliquer sur un bouton pour importer les renseignements du patient dans l’évaluation gériatrique complète; il ne lui reste ensuite qu’à saisir les données manquantes, puis à cliquer sur un second bouton pour générer un indice de fragilité. Cet outil permet également aux patients d’avoir accès à leurs résultats et de participer plus activement à leurs soins. L’équipe de la Dre Park a aussi mis au point un outil numérique indépendant pour les cas où l’intégration du logiciel au système DME utilisé par un organisme de santé pose problème.

Le projet C.A.R.E.S. reçoit un soutien actif de la FCASS depuis 2015, soit depuis l’association de la Fraser Health Authority à la Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse et à Shannex Inc. pour la conception de l’approche dans le cadre du programme FORCES de formation pour les cadres de la FCASS.

En 2019, la FCASS, en partenariat avec le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées (RCSPF), a fait l’annonce du Projet collaboratif d’amélioration des soins aux personnes fragiles en milieu communautaire (ASPFMC), qui est basé sur les quatre meilleurs projets d’innovation en matière de fragilité du Frailty Matters Innovation Showcase de 2018 du RCSPF, soit C.A.R.E.S., le Carrefour communautaire des aînés d’Edmonton, le programme COACH de l’Île-du-Prince-Édouard et le projet « C5-75 : Dépistage d’affections chroniques complexes chez les personnes de 75 ans et plus » de l’Équipe de santé familiale du Centre for Family Medicine de Kitchener, en Ontario.

« Notre collaboration avec la FCASS nous donne la possibilité de faire connaître l’approche C.A.R.E.S. d’un océan à l’autre et d’aider les médecins de premier recours à évaluer les personnes âgées et à intervenir avant qu’elles ne deviennent trop fragiles, ajoute la Dre Park. L’exercice, l’alimentation et les programmes communautaires peuvent aider la plupart des personnes âgées en préfragilité à prendre en charge une bonne partie de leurs problèmes de santé. C’est pourquoi le jumelage de ces patients à des gens de leur collectivité par l’entremise d’un système d’accompagnateurs est un facteur de succès déterminant. »

La FCASS invite les équipes de partout au Canada à présenter une demande pour le Projet collaboratif ASPFMC qui s’échelonnera de novembre 2019 à septembre 2021. La date limite de dépôt des candidatures est le 21 août 2019.

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