Les infirmières et infirmiers en pratique avancée changent la culture afin de répondre aux besoins des patients âgés des services d’urgence d’Hamilton

Le défi

Au Canada, les personnes âgées comptent pour 17 % de la population, mais représentent 42 % des hospitalisations, 58 % des jours d’hospitalisation et 60 % des dépenses liées au milieu hospitalier.1,2 Or, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus devrait doubler dans les 20 prochaines années.

Souvent, les aînés canadiens se présentent à l’hôpital avec de nombreuses affections interreliées, chroniques et graves en plus d’être affectés par des problèmes d’ordre social. Cette population ne trouve généralement pas son compte dans les modèles de soins hospitaliers. Aussi, nous devons repenser l’organisation et la prestation des soins aux personnes âgées.

Grâce à l’adoption de la stratégie ACE (Acute Care for Elders – Soins actifs pour les personnes âgées), l’Hôpital Mount Sinai de Toronto est devenu l’un des hôpitaux adaptés aux personnes âgées les plus reconnus au Canada. Le modèle ACE s’intègre au service d’urgence, à l’hôpital, au domicile des patients et dans la communauté pour assurer une prestation continue des soins aux personnes âgées.

Dans les premières années de son application à Mount Sinai, le modèle ACE a donné des résultats remarquables pour les patients, les fournisseurs et le système de santé, notamment des réductions de 28 % de la durée totale des séjours, de 93 % du nombre de patients souffrant de plaies de pression, de 14 % des réadmissions dans les 30 jours et de 11 % du nombre de patients qui restent en milieu institutionnel. En 2014, l’Hôpital Mount Sinai a réalisé des économies de coûts sur le plan des soins actifs s’élevant à près de 6,7 millions de dollars grâce à ces améliorations.

La FCASS, en collaboration avec le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées et le système de santé Sinaï, a lancé un projet collaboratif d’amélioration de la qualité sur 12 mois en 2016 pour diffuser le modèle ACE. Dix-sept équipes canadiennes et une équipe internationale ont participé au projet. Les équipes canadiennes ont reçu jusqu’à 40 000 $ en financement et toutes les équipes ont profité de mesures d’encadrement, ainsi que de documents et d’outils de formation pour adapter les pratiques et les modèles de l’hôpital à leur contexte. Les ressources comprenaient une plateforme d’apprentissage en ligne, des webinaires éducatifs, un atelier en personne et un soutien continu du personnel de la FCASS et des enseignants qui participaient au projet collaboratif ACE.

La plupart des équipes disent avoir observé des changements d’ordre culturel en raison du projet collaboratif ACE, dont une perception favorable de la collecte de données et de la mesure, une compassion supérieure à l’égard des besoins des personnes âgées atteintes de démence et une modification des pratiques quotidiennes. Grâce à ces changements, le personnel a acquis des connaissances qui lui ont permis d’obtenir de meilleurs résultats pour les patients.

La solution

Huit équipes d’amélioration de la qualité en hôpital du projet collaboratif ACE de la FCASS ont mis en place des interventions axées sur le soutien aux patients âgés du service d’urgence. Ces interventions comportent notamment les mesures suivantes :

  • Utilisation d’outils de dépistage des patients à risque élevé fondés sur les données probantes comme ISAR (Identification of Seniors at Risk) et interRAI pour les personnes âgées qui se présentent au service d’urgence (SU).
  • Mise en place du modèle de gestion des urgences gériatriques par le personnel infirmier (GEM) permettant aux infirmières et infirmiers en pratique avancée de se concentrer exclusivement sur l’évaluation des besoins des patients âgés fragiles afin d’y répondre adéquatement.
  • Utilisation du programme Geri-EM, un site Web de perfectionnement conçu pour aider les médecins et le personnel infirmier du SU à offrir des soins optimaux aux patients âgés.

La Hamilton Health Sciences (HHS) Corporation forme l’une des deux équipes qui ont travaillé à la mise en œuvre des trois interventions en service d’urgence. L’organisation dirige six hôpitaux et autant d’établissements de santé spécialisés, et fournit des soins à des patients de tous les âges. Environ un tiers des personnes qui se présentent aux services d’urgence de HHS sont âgées de 65 ans ou plus. Au Juravinski Hospital and Cancer Centre, jusqu’à 40 % des patients sont âgés de plus de 65 ans, et 25 % ont plus de 75 ans.

Cet hôpital s’est engagé à offrir des soins adaptés aux personnes âgées à son service d’urgence; c’est le premier établissement de HHS qui a adopté les stratégies ACE. Sa participation au projet collaboratif ACE de la FCASS lui a d’ailleurs permis de donner le coup d’envoi à cette initiative.

Outil de dépistage fondé sur les données probantes

L’hôpital Juravinski a lancé un outil de dépistage interRAI normalisé pour les SU, aussi appelé Assessment Urgency Algorithm (AUA). Cet outil est conçu pour identifier les personnes âgées qui éprouvent des incapacités fonctionnelles qui pourraient mener à une hospitalisation ou entraîner une perte d’autonomie, ou qui risquent de présenter de telles incapacités. L’AUA est utilisé pour tous les patients de 65 ans ou plus qui se présentent au service d’urgence.

Les questions posées par l’AUA visent à obtenir des renseignements supplémentaires précis sur l’état de santé et les besoins du patient. Les personnes âgées présentent un risque de déconditionnement rapide pendant leur passage au SU. L’objectif de HHS est donc d’offrir un soutien le plus rapidement possible.

Modèle d’infirmière en gestion des urgences gériatriques

Un élément de soutien clé est l’aiguillage vers une infirmière ou un infirmier du service des urgences gériatriques de l’hôpital Juravinski. En septembre 2016, l’établissement a donc engagé une infirmière en gestion des urgences gériatriques (GEM) pour faciliter la mise en œuvre des interventions adaptées aux personnes âgées dans le service. Le rôle de ce nouveau membre comporte deux volets : renforcer les capacités du personnel de première ligne et assurer la prestation de soins cliniques aux patients.

Le renforcement des capacités consiste à s’assurer que le personnel tient compte des risques potentiels pour les personnes âgées dans le cadre de leurs évaluations. Il s’agit notamment de veiller à ce que le personnel applique l’outil de dépistage AUA. L’infirmière assure également le perfectionnement du personnel de première ligne relativement aux meilleures pratiques en matière de soins adaptés aux personnes âgées. Ainsi, par l’intermédiaire de l’éducation et de la formation pratique, elle oriente l’approche des soins et la culture en la matière.

À titre de prestataire de soins cliniques, elle permet aux patients qui présentent des risques élevés et qui doivent réintégrer la communauté de profiter d’une consultation directe. Elle collabore avec l’équipe interdisciplinaire du SU, y compris le personnel infirmier, les médecins, les travailleurs sociaux, les pharmaciens, les physiothérapeutes et les prestataires des soins communautaires et à domicile pour s’assurer que les patients qui obtiennent leur congé procèdent en toute sécurité à la transition. Son rôle consiste en outre à veiller à ce que le patient et sa famille soient au courant du suivi à effectuer afin d’éviter de multiplier inutilement les visites.

« La clé, c’est d’engager la bonne personne », a expliqué Jennifer Kodis, directrice du programme de médecine communautaire, d’urgence et adaptée aux personnes âgées. « En effet, l’infirmière en gestion des urgences gériatriques doit être en mesure de communiquer efficacement avec les médecins et le personnel infirmier du SU, et d’orienter la culture. Ainsi, il est indispensable de mettre en œuvre un processus d’embauche véritablement interdisciplinaire. »

Selon Mme Kodis, en raison des défis que représente la mise en œuvre d’un changement de culture, le rôle de l’infirmière en gestion des urgences gériatriques doit être intégré graduellement. Le titulaire du poste doit impérativement posséder de l’expérience en gériatrie et dans un milieu de travail où tout se déroule à un rythme rapide. « Il doit bien connaître l’environnement et la population de patients, a-t-elle ajouté. Il doit également pouvoir s’intégrer à l’équipe. »

Programme de formation

Outre la formation donnée au personnel infirmier de première ligne par l’infirmière en gestion des urgences gériatriques, certains médecins suivent une formation spécialisée dans le cadre du programme Geri-EM. Le perfectionnement est axé sur les différences entre le traitement des personnes âgées et des autres patients, ainsi que sur les stratégies visant à faciliter la prestation des soins adéquats au SU.

Résultats

HHS a embauché une infirmière très qualifiée pour s’occuper à temps plein de la gestion des urgences gériatriques, soit cinq jours par semaine, pendant les heures normales de bureau, et prévoit embaucher une deuxième infirmière une fois que les avantages de disposer d’une telle ressource auront été reconnus à l’échelle de l’établissement afin d’offrir ce service sept jours par semaine. En plus de veiller à la conformité à l’AUA et au perfectionnement du personnel en la matière, l’infirmière en gestion des urgences gériatriques assure la liaison avec les établissements de soins de longue durée (ESLD). Cela a favorisé le retour des patients résidant dans les ESLD qui doivent être traités au SU de l’hôpital Juravinski. En effet, l’objectif est que les patients puissent rentrer chez eux plutôt qu’être admis dans l’établissement.

Lorsque l’infirmière en gestion des urgences gériatriques est entrée en fonction en septembre 2016, le taux d’utilisation de l’outil de dépistage AUA interRAI par le personnel était de 45 %. Aujourd’hui, grâce au perfectionnement du personnel et au recours à une diplomatie experte, ce taux est passé à 75 %. En outre, depuis l’intégration de l’outil, l’aiguillage vers les soins communautaires et à domicile est plus important. En effet, tous les patients qui sont identifiés comme à risque par l’AUA sont automatiquement dirigés vers l’infirmière en gestion des urgences gériatriques. S’il n’est pas nécessaire d’admettre le patient, celui-ci reçoit un appel d’une agence de soins communautaires et à domicile afin de déterminer ses besoins.

Sur le plan du perfectionnement, l’hôpital Juravinski offre deux types de formation à son personnel. Ainsi, 52 % du personnel a participé à de petits groupes de formation d’au plus quatre personnes. Et une formation pratique individuelle de dix minutes a été offerte à 95 % du personnel. L’infirmière en gestion des urgences gériatriques a assuré l’ensemble de la formation.

Malgré une résistance initiale, la culture a progressivement changé. Le personnel dirige les patients vers l’infirmière en gestion des urgences gériatriques et continue de recevoir des directives sur la façon de faire des recommandations appropriées.

Depuis que HHS a adopté les initiatives ACE en 2016, les visites des patients de 65 ans et plus à l’hôpital Juravinski ont augmenté de 11 % par rapport aux données de référence de 2014-2015. Cependant, malgré cette augmentation sur le plan du volume, le taux d’admissions global est demeuré le même.

Diffusion et pérennité

Une relation importante s’est développée entre la gériatrie et la médecine d’urgence grâce au projet collaboratif ACE. À l’automne 2017, un projet pilote a permis de garantir que les patients reçoivent une évaluation par un gériatre dans les dix jours suivant leur visite au SU. Le projet a été bien reçu par les patients, les familles et les médecins, qui se sont sentis plus à l’aise de renvoyer les patients à la maison, sachant qu’ils feraient l’objet d’une évaluation de suivi complète.

Les évaluations préliminaires ont démontré que 100 % des patients se sont rendus à leur rendez-vous de suivi et que plus de 80 % d’entre eux sont liés à un autre organisme de services communautaires. La stratégie, bien qu’elle vienne tout juste d’être mise en œuvre, devrait permettre de réduire les visites subséquentes à l’hôpital et d’améliorer l’expérience du patient et de sa famille.

HHS a mis en œuvre de nombreux autres éléments du projet ACE. Ainsi, un conseil consultatif composé de personnes âgées appuiera la diffusion et la pérennité de l’ensemble des pratiques adaptées aux personnes âgées et formulera des recommandations à ce propos.

Les soins aux aînés sont maintenant intégrés au plan de travail de l’hôpital Juravinski; les progrès sont communiqués chaque trimestre aux membres du conseil sur la qualité du SU et aux membres de la direction de l’hôpital. HHS scrute régulièrement les données et les indicateurs liés au projet ACE et a intégré les interventions ACE à son plan de travail annuel.

Le poste d’infirmière en gestion des urgences gériatriques, élément clé de la réussite de la mise en œuvre des pratiques ACE au sein du SU, est maintenant permanent et intégré à la structure de l’hôpital – et il ne s’agit pas seulement d’une infirmière de première ligne. « Elle fait partie de notre équipe de direction, ce qui signifie que son expertise et ses conseils éclairent la pratique, a précisé Mme Kodis. Elle a sa place à la table de la direction interdisciplinaire. »

The GEM nurse position – a key to Juravinski Hospital’s success in implementing ACE practices in its ED – is permanent and now part of the hospital’s structure HHS’s GEM nurse is not merely a front-line worker. “She is part of our leadership team, which means her expertise and advice inform practice,” said Kodis. “She has a seat at the interdisciplinary leadership table.”

Advance practice nurses meet needs of older patients and shift culture in Hamilton emergency departments


1Institut canadien d’information sur la santé. Les soins de santé au Canada 2011 : Regard sur les personnes âgées et le vieillissement, Ottawa, Ontario, ICIS, 2011.

2CBC News, 7 mai 2017 [en ligne]. Accessible à : http://www.cbc.ca/news/politics/2016-census-age-gender-1.4095360