Le projet collaboratif Soins actifs pour les personnes âgées cible l’évaluation, la prévention et la gestion du délire

Le défi

Au Canada, les personnes âgées comptent pour 16 % de la population, mais représentent 42 % des hospitalisations, 58 % des jours d’hospitalisation et 60 % des dépenses liées au milieu hospitalier. Or, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus devrait doubler dans les 20 prochaines années.

Souvent, les aînés canadiens se présentent à l’hôpital avec de nombreuses affections interreliées, chroniques et graves en plus d’être affectés par des problèmes d’ordre social. Cette population ne trouve néanmoins pas toujours son compte dans les modèles de soins hospitaliers. Aussi, nous devons repenser l’organisation et la prestation des soins aux personnes âgées.

Grâce à l’adoption de la stratégie ACE, l’Hôpital Mount Sinai de Toronto est devenu l’hôpital adapté aux personnes âgées le plus reconnu au Canada. Le modèle ACE s’intègre dans tout le continuum de soins, à savoir les services d’urgence, l’hôpital, le domicile des patients et les soins communautaires, pour assurer une prestation continue aux personnes âgées.

Dans les premières années de son application à Mount Sinai, le modèle ACE a donné des résultats remarquables pour les patients, les fournisseurs et le système de santé, notamment des réductions de 28 % de la durée totale des séjours, de 93 % du nombre de patients souffrant de plaies de pression, de 14 % des réadmissions dans les 30 jours et de 11 % du nombre de patients qui restent en milieu institutionnel. En 2014, l’Hôpital Mount Sinai a réalisé des économies de coûts sur le plan des soins actifs s’élevant à près de 6,7 millions de dollars grâce à ces améliorations.

La FCASS, en collaboration avec le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées et le système de santé Sinaï, a lancé un projet collaboratif d’amélioration de la qualité sur 12 mois en 2016 et 2017 pour diffuser le modèle ACE. Dix-sept équipes canadiennes et une équipe internationale ont participé au projet. Les équipes canadiennes ont reçu jusqu’à 40 000 $ en financement et toutes les équipes ont profité de mesures d’encadrement, ainsi que de documents et d’outils de formation pour adapter les pratiques et les modèles de l’hôpital à leur contexte. Les ressources comprenaient une plateforme d’apprentissage en ligne, des webinaires éducatifs, un atelier en personne et un soutien continu du personnel de la FCASS et des enseignants qui participaient au projet collaboratif ACE.

L’objectif du programme était, entre autres, d’aider les équipes à devenir des expertes des pratiques adaptées aux personnes âgées et d’améliorer l’expérience des patients et de leur famille. On comptait également accroître la coordination entre les soins de l’urgence, de l’hôpital, à domicile et dans la communauté. Au bout du compte, l’objectif du projet collaboratif ACE est d’offrir de meilleurs soins de santé aux personnes âgées canadiennes, notamment par la réduction du nombre d’hospitalisations et du nombre de complications découlant d’une hospitalisation.

La solution

Six des dix-huit équipes ayant participé au projet collaboratif ACE de la FCASS ont mis en place des stratégies de gestion du comportement afin d’améliorer la prestation des soins aux personnes âgées. Les stratégies de gestion du comportement ont pour objectif de former le personnel et de lui donner accès aux ressources nécessaires pour qu’il puisse offrir des soins aux patients âgés susceptibles de présenter des comportements réactifs physiques lors de leur hospitalisation.

Les programmes de gestion du comportement ont deux axes principaux : d’abord, ils aident le personnel à repérer les facteurs de risque d’un comportement physique avant que celui-ci ne se produise; ensuite, ils permettent au personnel de travailler avec une équipe de cliniciens en santé mentale spécialistes du comportement. Ces deux stratégies permettent au personnel de première ligne de prodiguer des soins humains aux patients vulnérables et de mettre en place une stratégie de soins pour les patients âgés à risque de présenter des comportements réactifs.

L’une des six équipes qui ont mis en place une stratégie de gestion du comportement est celle du William Osler Health System (Osler). Osler, qui regroupe l’Hôpital Civic de Brampton, l’Hôpital général d’Etobicoke et le Centre Memorial de Peel pour les services intégrés de santé et de mieux-être, est l’un des plus grands systèmes d’hôpitaux communautaires de l’Ontario : sa circonscription hospitalière compte plus de 1,3 million de personnes. Les bâtiments du groupe Osler se trouvent dans le Réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) du Centre-Ouest; on estime que la population de personnes âgées de ce réseau augmentera de 60 % au cours de la prochaine décennie, et que la prévalence de démence dans cette population connaîtra une augmentation de 46 % dans les cinq prochaines années.

L’hôpital Osler est également le chef de file du service régional spécialisé en gériatrie du RLISS du Centre-Ouest, et l’amélioration des soins de santé aux aînés est donc au sommet de ses priorités. « Les statistiques portant sur l’augmentation locale de la prévalence de démence renforcent notre position, c’est-à-dire que les services gériatriques progressifs doivent avoir la priorité, ce qui est déjà le cas à Osler », a dit le Dr Sudip Saha, chef de la division de médecine gériatrique et directeur médical de la santé des aînés.

Le Dr Saha soutient que les publications médicales affirment l’existence d’une relation bidirectionnelle entre la démence et le délire. « La démence augmente les chances d’être atteint du délire, et le délire est un signe de probabilité accrue de démence sous-jacente. » Les patients délirants peuvent présenter des comportements à risque, et il peut leur être bénéfique d’être entourés d’une équipe de professionnels de la santé qui sait comment traiter le délire. De nombreux problèmes de santé importants peuvent être causés par le délire, par exemple un taux supérieur de mortalité, l’institutionnalisation et des risques accrus de déclin cognitif et fonctionnel. Le délire peut également prolonger la durée de séjour à l’hôpital, augmenter les coûts des soins de santé et alourdir le fardeau des aidants. L’ampleur de ces conséquences force les hôpitaux à accorder une grande importance à la détection du délire.

« Une stratégie de soins axés sur les patients permet d’éviter ces problèmes, et il s’agit dorénavant d’une priorité pour Osler, a souligné le Dr Saha. Nous souhaitons accroître le niveau de spécialisation de notre personnel infirmier et de nos services de bénévolat afin que tous soient mieux conscientisés à propos du délire et sachent le traiter avec expertise. »

Pour mettre en place cette stratégie, le groupe Osler a lancé en 2015 un projet pilote de gestion du délire chez les patients âgés souffrant de fractures du bassin. La méthode d’évaluation de la confusion (CAM), une évaluation en quatre questions qui permet de déterminer si le patient a connu un épisode de délire ou un changement d’état mental, a également été introduite, tout comme le programme de service aux personnes âgées hospitalisées (HELP), un programme complet de soins aux patients pour les bénévoles qui est efficace pour prévenir et gérer le délire chez les adultes âgés. Ces différents programmes ont entraîné une réduction de l’incidence du délire, des séjours raccourcis aux soins actifs, un sentiment de confiance accru chez le personnel infirmier et une satisfaction supérieure des patients, des familles, du personnel et des bénévoles.

Le projet collaboratif ACE a permis au William Osler Health System de se concentrer sur les résultats positifs du projet pilote et de les améliorer afin d’atteindre son objectif à long terme de concevoir et de mettre en œuvre dans tout l’hôpital une approche normalisée d’évaluation, de prévention et de gestion du délire pour les patients de plus de 65 ans.

« Les statistiques sur la prévalence suggèrent que 14 à 24 % des gens répondent aux critères de diagnostic du délire au moment de leur admission à l’hôpital, » a ajouté le Dr Saha. Le William Osler Health System a récemment mis à jour sa méthode d’évaluation de la confusion dans l’unité du projet ACE, en plus de former son personnel pour qu’il soit très alerte aux signes de délire. Une formation sur l’intervention fondée sur des données probantes a été offerte au personnel infirmier afin de l’assister dans la prévention et la gestion du délire à l’aide de directives élaborées à partir des meilleures pratiques. La politique d’intervention du groupe Osler était d’employer des approches non pharmacologiques basées sur la gestion du comportement et d’éviter d’utiliser des moyens de contention physiques ou chimiques.

« Notre approche de prévention et de gestion du délire s’appuie sur un meilleur accès aux services gériatriques spécialisés pour les patients, a expliqué le Dr Saha. Nous souhaitons améliorer leur environnement de soins grâce à des moyens simples : aider les patients à reprendre contact avec leur environnement en leur indiquant la date et l’heure; utiliser des méthodes de soins qui respectent les cycles normaux du sommeil, car le manque de sommeil peut être un facteur important du délire; limiter l’emploi de matériel de contrainte, car celui-ci a des effets négatifs à long terme pour les patients; aider les patients à interagir avec leur environnement grâce à des aides visuelles et auditives. »

Le Dr Saha a également mentionné qu’un des éléments clés permettant de détecter le délire est la sensibilisation du personnel infirmier sur l’importance d’utiliser la méthode d’évaluation de la confusion dans le cadre d’un ensemble de modèles d’ordonnances. Dans le groupe Osler, cet ensemble de modèles d’ordonnances comprend aussi un outil de cartographie comportementale. Cet outil, conçu à partir du système d’observation directe de la démence, permet de repérer les comportements réactifs et les événements déclencheurs et de trouver des stratégies de gestion des comportements sans avoir recours à des contentions chimiques ou physiques.

Au William Osler Health System, on recourt à l’aide des bénévoles du programme HELP pour prodiguer certains soins aux patients présentant des risques élevés de démence, par exemple pour la stimulation cognitive, l’aide aux repas et le soutien à la mobilité. On y a également acheté du matériel pour offrir des activités adaptées aux aînés et à leurs besoins cognitifs particuliers, comme de la musique, du matériel de tricot et des activités de tri faciles. Ce projet comportait également une facette essentielle de formation et d’implication des familles; des brochures didactiques multilingues et une affiche ont été créées afin d’encourager les familles et les patients à participer.

Le Dr Saha a souligné l’importance d’employer une approche interdisciplinaire pour détecter, prévenir et gérer le délire chez les patients âgés. « En plus du rôle important que joue le personnel infirmier, les physiothérapeutes peuvent aider à préserver la mobilité des patients et les ergothérapeutes peuvent trouver des solutions aux problèmes auditifs et visuels. Les pharmaciens jouent un rôle essentiel, car ils évaluent les prescriptions des patients au quotidien et s’assurent qu’on ne leur donne pas des médicaments qui pourraient aggraver leur délire, sauf en cas d’absolue nécessité. »

Il a également rappelé l’importance de la famille. « Nous ne pouvons pas jouer ce rôle en tant que prestataires de soins de santé. Les recherches démontrent que l’implication de la famille dans les soins du patient permet d’obtenir de bien meilleurs résultats. »

Le programme de gestion du délire du groupe Osler s’appuyait sur la formation du personnel, notamment par des dîners-conférences, des études de cas et une formation sur les approches de persuasion douces (une journée complète de formation sur la résolution et l’atténuation des conflits, axée sur les patients atteints de démence et de délire). Le William Osler Health System a aussi fait appel à des spécialistes du délire (du personnel infirmier ayant reçu une formation spéciale) pour encadrer et soutenir leurs collègues durant les quarts de travail.

Résultats

Grâce à l’utilisation de la méthode d’évaluation de la confusion par le personnel infirmier, le taux de détection du délire au William Osler Health System a dépassé 90 %. Dans plus de 80 % des cas, le diagnostic était exact. Plus de 80 % du personnel infirmier interrogé a affirmé être confiant en sa capacité à détecter et à gérer le délire grâce aux formations suivies.

Dans le domaine de la prévention du délire, le programme de bénévolat HELP a entraîné une augmentation de 30 % du nombre de recommandations de patients au service bénévole. Plus de 60 bénévoles ont été recrutés pour participer au programme dans cinq unités de soins actifs du William Osler Health System. 

Une augmentation du nombre de cas de délire a d’abord été remarquée, ce qui démontre que la détection du délire était plus efficace qu’avant (incidence de 4 % en août 2016 contre 16 % en janvier 2017). Puis, les processus mis en place ont permis de faire diminuer le nombre de cas de délire, qui est alors passé à 13 % en moyenne de janvier à août 2017. Le nouvel objectif du William Osler Health System pour l’incidence de cas de délire dans son unité de médecine/du projet ACE est de moins de 12,8 %.

L’unité ACE du William Osler Health System a obtenu un taux d’utilisation des outils de gestion du délire de 80 %, ce qui comprend l’ensemble de modèles d’ordonnances pour les patients atteints de délire (respecté à plus de 83 %) et la cartographie comportementale (respecté à 80 %).

Le nombre de consultations avec des gériatres et des pharmaciens, un outil essentiel pour gérer le délire chez les aînés, a également augmenté de façon importante. Afin d’évaluer le succès du projet, un groupe témoin de patients délirants a été comparé à un groupe de patients délirants ayant suivi le programme et bénéficié de l’ensemble de modèles d’ordonnances. Ainsi, 20 % des patients du groupe préintervention ont été évalués en gériatrie, alors que ce nombre s’élève à 40 % pour le groupe post-intervention. Aucun des patients du premier groupe n’avait eu de consultation avec un pharmacien, mais plus de 70 % des patients du deuxième groupe ont bénéficié d’une telle consultation.

En mai 2017, 95 % du personnel de l’unité ACE du William Osler Health System avait reçu une formation en approches de persuasion douces, et un processus était en marche pour former des bénévoles supplémentaires au programme HELP.

Pérennité

Comme le mentionne le Dr Saha, il n’existe pas de remède miracle pour des maladies telles que le délire, affection que le William Osler Health System travaille à détecter, à gérer et à prévenir. Cependant, les données démontrent sans équivoque que la population canadienne vieillit, et il n’a jamais été aussi important de faire ce travail.

Le Dr Saha a ajouté que le contexte budgétaire sans cesse plus limité du système de santé force le groupe Osler à trouver et à mettre en place des changements permanents. « Nous ne croyons pas au changement à court terme. Nous croyons que le changement doit être durable et pouvoir être mis en place dans tous les départements de l’hôpital. » Il a ajouté que l’unité ACE du William Osler Health System continuera à diffuser son travail sur le délire dans les autres unités pertinentes.

Plus particulièrement, le programme de détection, de prévention et de gestion du délire est progressivement mis en place dans tout l’hôpital. Au fur et à mesure de la mise en place du processus à l’échelle de l’hôpital, les différents départements doivent recueillir des données sur le taux de détection du délire et l’utilisation des outils de gestion du délire.

Au début de l’année 2018, le William Osler Health System était en pleine phase de déploiement éducatif. L’équipe venait tout juste d’obtenir l’autorisation de continuer à offrir des séances de formation sur les approches de persuasion douces à l’ensemble du personnel. Depuis le début du projet collaboratif ACE, près de 200 membres du personnel ont suivi cette formation.

Diffusion

Le projet ACE du William Osler Health System a permis la création d’un groupe de travail intégré. Celui-ci s’est basé sur les composantes du projet pour concevoir une nouvelle politique, la politique de détection, de prévention et de gestion du délire, qui a été approuvée par les conseils consultatifs interprofessionnel et médical de l’hôpital en novembre 2017.

L’équipe ACE a mis au point des modules éducatifs et a organisé des sessions de formation aux formateurs dans l’objectif de préparer tous les programmes à adopter les outils nécessaires pour mettre en place des stratégies efficaces de détection, de prévention et de gestion du délire.

Mise à l’échelle

De nombreux autres hôpitaux sont en train d’élaborer et de mettre en place des pratiques de gestion du délire adaptées aux aînés.

Le site Web Senior Friendly Hospitals propose des ressources aux organismes de santé qui se consacrent à la santé des aînés fragiles. Il présente le cadre sur les hôpitaux adaptés aux personnes âgées de l’Ontario, un plan d’action fondé sur des données probantes pour orienter l’amélioration des services des hôpitaux.