Collaborer avec les patients pour améliorer les transitions de soins

par Nadine Morris Carol Fancott, Directrice | 25 mars, 2019 | 25 mars, 2019

Chaque jour au Canada, des patientes et patients obtiennent leur congé d’un établissement de soins. Certains peuvent alors se sentir vulnérables, surtout s’ils pensent ne pas disposer de toute l’information nécessaire pour bien prendre soin d’eux-mêmes après leur départ. Rentrer chez soi après un séjour à l’hôpital est une période de transition particulièrement stressante, qui peut être difficile et présenter des risques pour les patients.

Cette semaine, la FCASS a dévoilé le nom des 16 organismes qui participeront, pendant 17 mois, à son projet collaboratif de diffusion Faire le pont vers la maison. Cette initiative d’amélioration de la qualité s’attaque à un problème de soins de santé soulevé de longue date : les patients, les familles et les aidants naturels se sentent souvent mal préparés à la sortie d’un établissement de soins - qu’il s’agisse d’un hôpital, d’un centre de réadaptation ou d’une clinique externe. Des données montrent que les transitions de soins non harmonieuses peuvent entraîner des événements indésirables, avoir des résultats négatifs pour les patients et conduire à des visites à l’urgence ou même à des réadmissions.123

La transition de soins englobe toutes les actions qui assurent la coordination et la continuité des soins lors d’un changement de milieu ou de niveau de soins. Ces actions sont posées à différentes étapes du cheminement dans le système, notamment lors du retour à la maison. Le projet collaboratif de diffusion Faire le pont vers la maison pose la question suivante : comment améliorer la transition vers le milieu de vie pour les patients, leur famille et les aidants naturels?

En les incitant à s’impliquer dans le processus, entre autres.

Les patients et les aidants ont participé à toutes les étapes du programme (cette innovation est le fruit d’une conception conjointe avec des patientes et patients partenaires), de sa conception à son évaluation en passant par l’élaboration du contenu et la sélection des équipes; ils ont joué un rôle d’encadrement et d’enseignement auprès des équipes et continuent d’accomplir un important travail en tant que membres de chacune d’elles.

Les équipes participantes travailleront de concert avec des patients et proches ressources afin d’adapter, de concevoir, de mettre en place et d’évaluer une trousse de transition axée sur le patient qui améliorera la transition entre l’établissement de soins et le milieu de vie.

La trousse se compose des éléments suivants :

  1. Outil d’organisation de la sortie de la patiente/du patient (OOSP) : l’OOSP est une création d’OpenLab, un laboratoire de conception et d’innovation faisant partie du Réseau universitaire de santé (RUS). Co-conçu par des patients et des prestataires de soins en 2014, cet outil facile à utiliser sert à faire participer les patients et les aidants naturels à la planification du congé et à leur fournir systématiquement les informations nécessaires à la transition vers la maison. Il a été adapté à différents milieux de soins, tels que pédiatrie, réadaptation, soins de courte durée, soins aux adultes, santé mentale et chirurgie.
  2. Éducation des patients et des aidants : pour que la transition soit réussie, il est essentiel de donner aux patients et aux aidants naturels l’information dont ils ont besoin et de vérifier qu’ils l’ont bien comprise. Afin les faire participer à leurs soins, on peut employer la méthode teach-back, c’est-à-dire leur demander d’expliquer, avec leurs propres mots, ce qu’ils ont appris sur la gestion des soins chez eux.
  3. Accueil des aidants en tant que partenaires de soins : les membres de la famille et les aidants naturels sont de précieux alliés en ce qui concerne la qualité et la sécurité. Les faire contribuer à la planification du congé, les renseigner et les faire participer au soutien des patients au cours de la transition leur permet de mieux aider les patients par la suite.
  4. Suivi médical après le congé hospitalier : les équipes étudieront des stratégies optimales et adaptées à leur cadre de travail pour le soutien post-congé des patients et des aidants.

Cette initiative s’articule autour d’un principe fondamental : lorsque les patients comprennent leurs soins et y participent, assimilent l’information nécessaire, ont confiance en eux et prennent part au processus décisionnel, ils sont prêts à prendre en main leurs soins dès leur retour à la maison. Tout le monde y gagne!

En savoir plus sur le projet collaboratif de diffusion Faire le pont vers la maison. 


1 Forster, A. J., Murff, H. J., Peterson, J. F., Gandhi, T. K., & Bates, D. W. (2003). The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Annals of Internal Medicine, 138(3), 161-167. doi:200302040-00007 [pii]

2 Burke, R. E., Kripalani, S., Vasilevskis, E. E., & Schnipper, J. L. (2013). Moving beyond readmission penalties: Creating an ideal process to improve transitional care. Journal of Hospital Medicine, 8(2), 102-109. doi:10.1002/jhm.1990 [doi]

3 Coleman, E. A., Parry, C., Chalmers, S., & Min, S. J. (2006). The care transitions intervention: Results of a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 166(17), 1822-1828. doi:166/17/1822 [pii]