L’obligation de rendre compte des dirigeants et l’amélioration de la qualité – la perspective d’un responsable des politiques

Donald Ferguson, sous-ministre de la Santé, gouvernement du Nouveau-Brunswick

Il est peu probable qu’une province réussisse à améliorer la qualité de son système de santé si la communication entre les différents niveaux de ce système est mauvaise. Les professionnels de la santé doivent établir des communications efficaces avec les administrateurs d’hôpitaux qui, de leur côté, doivent communiquer efficacement avec les politiciens, lesquels ont la haute main sur les budgets de santé. Malheureusement, comme le fait valoir Donald Ferguson, c’est rarement le cas.

« À chaque niveau, les problèmes à surmonter sont différents », soutient le sous-ministre. « Nous ne nous comprenons pas assez, d’un niveau à l’autre, et nous ne communiquons pas assez entre nous. »

Selon M. Ferguson, les systèmes de santé provinciaux s’articulent sur trois plans. Au sommet, se trouve le niveau macro où les politiciens façonnent les services de santé à l’échelle de la population. Ils sont tenus de rendre compte aux citoyens qui les ont élus. La base représente le niveau micro : c’est là qu’évoluent médecins, infirmières et autres professionnels de la santé qui offrent les services. Ceux-ci sont responsables devant leurs patients. Et au centre, ce qu’il est convenu d’appeler le niveau « mezzo » regroupe les administrateurs des services de santé qui aident les intervenants des autres niveaux à atteindre leurs objectifs et rendent compte aux organismes de réglementation des services de santé.

Selon les niveaux, les gens ont des obligations différentes envers différentes parties intéressées. Aussi ne faut-il pas s’étonner qu’ils aient parfois des points de vue différents quant à la façon d’améliorer la qualité des soins offerts au sein de leur système de santé. « Lorsqu’un médecin entre dans une chambre d’hôpital et voit une personne mourante, il ne pense pas à la santé de la population dans sa globalité. Il ne se préoccupe que de ce patient, et c’est tant mieux. C’est, à mon sens, la bonne façon de penser », déclare M. Ferguson. « Toutefois, je ne me soucie pas de la qualité des soins de chevet uniquement pour aujourd’hui, mais aussi de ce qu’elle sera dans dix ans. Les médecins doivent mieux comprendre le contexte de mon travail, et je dois mieux comprendre le leur. Et les pauvres administrateurs d’hôpitaux sont pris entre les deux; parfois, ils doivent opter pour la mesure la plus favorable à leur institution, même si c’est au détriment de l’ensemble du système de santé. »

« La communication ne s’améliorera que si toutes les parties prenantes favorisent une culture fondée sur la confiance », affirme le sous-ministre. Même si les programmes diffèrent, il faut, à chaque niveau, présumer à tout le moins que les personnes des autres niveaux ont de bonnes intentions. « Les intervenants des divers niveaux du système ne se parlent pas assez et ne se font pas assez confiance », ajoute-t-il. « C’est là que le bât blesse. »

Sans la confiance, soutient Donald Ferguson, il est difficile de mettre en place des structures de responsabilité. Les gens considèrent souvent l’obligation de rendre compte comme un moyen d’administrer les sanctions et non comme une mesure visant à améliorer la qualité. « Pour certains, la reddition de comptes dans les services de santé sert à examiner les actions posées et à trouver un moyen d’en blâmer les auteurs », poursuit-il. « Au lieu de nous limiter à cette conception, nous devons considérer l’obligation redditionnelle comme une mesure qui nous dicte comment améliorer la qualité et le système de santé. »

Les intervenants des divers niveaux du système ne se parlent pas assez et ne se font pas assez confiance. C’est là que le bât blesse.


Au niveau du système de santé auquel le sous-ministre intervient – stratégique ou politique –, les principaux acteurs sont tenus de rendre compte aux électeurs. « Mais, dans certains cas, cela n’a guère à voir avec la qualité », de dire Donald Ferguson. Les systèmes de santé sont compliqués et, souvent, le public s’intéresse davantage à l’accès accru aux services qu’à une question aussi insondable que l’amélioration de la qualité. Il arrive aussi que les politiciens se sentent contraints de prendre des décisions populaires même si peu de données probantes indiquent qu’elles amélioreront les résultats pour la santé. On donne au public ce qu’il veut et non ce dont il a besoin.

« Il s’agit, en quelque sorte, d’une fausse obligation redditionnelle », explique M. Ferguson. « Ces questions sont complexes et quiconque réussit à les expliquer le plus simplement possible remporte la palme. »

Il est plus important de se préoccuper de la pertinence des services de santé que de leur disponibilité, selon le sous-ministre. Ainsi, il fait remarquer qu’au Nouveau-Brunswick, le nombre de prescriptions de tomodensitogrammes est de 60 p. 100 supérieur à la moyenne nationale, en partie sans doute parce que la province dispose de l’équipement nécessaire et non parce que ces examens sont indispensables.

« Nous voulons réduire la liste d’attente pour l’imagerie diagnostique; nous adoptons donc une foule de mesures en ce sens », dit M. Ferguson. « Mais nous devrions peut-être nous pencher plutôt sur la nécessité de recourir autant à l’imagerie diagnostique. »

Au lieu de nous limiter à cette conception, nous devons considérer l’obligation redditionnelle comme une mesure qui nous dicte comment améliorer la qualité et le système de santé.



Une autre préoccupation relative à la qualité des services de santé, que partagent bon nombre de régions du pays, a trait au faible volume de patients. Si, par exemple, dans une petite collectivité, une unité de chirurgie ne reçoit pas suffisamment de patients, les compétences de ses chirurgiens risquent de décliner. Le planificateur des services de santé pourrait alors recommander de transférer le programme dans une ville plus importante, dotée d’un centre hospitalier de plus grande envergure. Toutefois, ce n’est là qu’une des solutions possibles. On ne peut pas prendre une telle décision à la légère et tant les professionnels de la santé que les membres de la collectivité doivent y prendre part.

Le public ne saisit peut-être pas très bien les questions de sécurité. À cet enjeu délicat s’ajoute une autre réalité, car dans les petites collectivités, l’hôpital local est beaucoup plus qu’un établissement. Il fait partie de leur identité. Toute situation qui menace cette identité suscite de vives réactions. Le gouvernement doit donc s’assurer d’avoir envisagé toutes les possibilités avant d’opter pour la meilleure solution », affirme M. Ferguson.

Donald Ferguson estime que l’amélioration de la qualité est une question qui se retrouvera bientôt au premier plan au Nouveau-Brunswick. De fait, la province prévoit établir un nouveau programme en matière de qualité des services de santé. Au cours des deux dernières années, le Nouveau-Brunswick n’était pas en mesure d’affecter des ressources précisément à l’amélioration de la qualité, en raison des changements structurels massifs apportés à son système de santé, dont la fusion de huit autorités sanitaires régionales pour n’en créer que deux. Des changements organisationnels de cette ampleur exigent généralement de faire porter les efforts sur une chose à la fois.

« Il est facile de prétendre que la qualité est une priorité », conclut Donald Ferguson. « Mais lorsqu’on se trouve dans un marécage, ce qui importe, c’est de repousser les alligators. »