Providence Health Care

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction: David Byres (vice-président, Programmes cliniques)
  • Chef de projet/responsable de l’évaluation et des mesures/spécialiste en MPOC: Jane Burns (physiothérapeute, chef de l’équipe de sensibilisation à la MPOC)
  • Responsable des services cliniques : Don Sin (chef de la pneumologie à St. Paul’s, professeur, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique)
  • Médecin champion : Stephan van Eeden (pneumologue, professeur agrégé, Université de la Colombie-Britannique)
  • Responsable des services administratifs : Janis McGladrey (directrice, Centre de cardiologie et de pneumologie)

L’initiative de Providence Health Care vise à établir des liens entre les soins hospitaliers et les soins communautaires pour aider les patients atteints de MPOC à rester en aussi bonne santé que possible. L’équipe s’emploie à réduire les visites à l’urgence et les hospitalisations et à offrir des soins personnalisés aux patients atteints de MPOC qui ont des besoins complexes. L’initiative a donné lieu à une évaluation des capacités de l’équipe d’améliorer davantage l’ensemble des soins dispensés aux malades chroniques, notamment l’ajout à l’équipe d’un prestataire de soins spirituels.

Services de santé Alberta (Zone Edmonton)

  • Co-parrains, membres de la direction : Deb Gordon (vice-présidente et directrice des opérations sanitaires, Nord de l’Alberta); David Mador (vice-président et directeur médical, Nord de l’Alberta); Marianne Stewart (directrice des opérations, Santé communautaire et mentale, zone d’Edmonton); Kathryn Todd (vice-présidente, Recherche, innovation et analyse)
  • Chef de projet : Cori Paul (gestionnaire, Pratique avancée)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Sherry Albrecht (gestionnaire de programme, Planification, évaluation, Planification et soutien de programme)
  • Spécialiste en MPOC certifié : James Prevost (thérapeute respiratoire, chef de la pratique professionnelle)
  • Médecins champions : Janice Richman-Eisenstat (professeure clinique agrégée, Division de pneumologie); Jasneet Parmar (responsable médicale, Soutien à domicile/Soins continus; directrice médicale, Network of Excellence in Seniors’ Health and Wellness, et professeure agrégée, Département de médecine familiale, Faculté de médecine); Jennifer Stickney-Lee (professeure clinique adjointe, Division des soins aux aînés); Warren Ramesh (consultant en pneumologie); Richard Hanelt (médecin de famille et médecin-chef, Good Samaritan Senior’s Clinic); Meena Kalluri (directrice, Clinique multidisciplinaire de la maladie pulmonaire interstitielle, professeure adjointe); Hubert Kammerer (Co-chef d’établissement); Douglas Faulder (directeur médical); Ingrid De Kock (médecin-chef, Équipe de consultation en soins palliatifs de la zone d’Edmonton)
  • Responsable des services cliniques : Charlotte Pooler (chercheuse clinicienne, Soins continus)
  • Responsable des services administratifs : Jane Newman (gestionnaire de programme, réseau du nord et ressources bénévoles, vie à domicile, les soins continus, zone d’Edmonton)
  • Autres membres de l’équipe : Carmel Montgomery (infirmière clinicienne spécialisée – soins palliatifs); Colleen Torgunrud (éthicienne clinique); Dennie Hycha (directrice); Teresa Lafrance (infirmière clinicienne enseignante); Lily Lo (infirmière praticienne); Barbara Schafer (infirmière praticienne); Nicole Bonville (gestionnaire de programme); Michele Jessop (gestionnaire, CHOICE/Programmes de jour); Erin Meikle (gestionnaire, Développement de la pratique)

L’initiative INSPIRED sur la MPOC de Services de santé Alberta est un projet d’amélioration de la qualité conçu pour renforcer les options de soins communautaires offertes aux clients du programme de soins à domicile atteints de MPOC en phases 4 et 5 selon l’échelle du CRM, réduisant ainsi le recours aux services d’urgence et aux soins actifs et favorisant les transitions appropriées et la réintégration à la collectivité en temps opportun. Les services suivants seront offerts par une équipe de pratique avancée spécialisée dans la prise en charge de la MPOC : processus de recommandation normalisé, éducation des clients et des soignants, plans d’action individualisés en matière de MPOC, possibilité pour les clients de prendre part à la planification préalable des soins (y compris les conversations surveillées sur les objectifs en matière de soins), optimisation des programmes de réadaptation pulmonaire à domicile, conseils en matière d’abandon du tabac, optimisation des options de soins primaires pour les clients atteints de MPOC avancée et vivant au sein de la collectivité, exploitation des forces et de la résilience des clients et des soignants qui sont nos partenaires.

Région sanitaire de Saskatoon

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Maura Davies (PDG)
  • Chef de projet : Rick Stene (gestionnaire, Gestion de la maladie chronique)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Donna Goodridge (professeure, Collège de médecine)
  • Spécialiste en MPOC: Shelly Hutchinson (infirmière clinicienne, MPOC)
  • Responsable des services cliniques/médecin champion : Darcy Marciniuk (professeur de médecine et directeur médical du programme de gestion des maladies chroniques LiveWell)
  • Responsable des services administratifs : Sheila Achilles (directrice, Soins de santé primaires et gestion des maladies chroniques)
  • Autres membres de l’équipe : Trent Litzenberger (directeur, Réadaptation respiratoire); Brittany Kachur (infirmière clinicienne, MPOC); Ruth Bouvier (infirmière clinicienne, MPOC); Caroline Hinz (infirmière clinicienne, MPOC)

L’initiative de la Région sanitaire de Saskatoon vise à évaluer les principaux résultats du travail social auprès des patients ayant des besoins psychosociaux complexes inscrits au programme Mieux vivre avec une MPOC. L’équipe comparera les résultats pour les patients ayant des besoins complexes qui bénéficient d’une intervention en travail social avec les résultats pour ceux qui n’en bénéficient pas et se penchera sur les améliorations à apporter à trois dimensions des soins habituels, à savoir l’ajustement psychosocial, la participation du patient et la satisfaction des patients et des familles.

Office régional de la santé de Winnipeg

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Arlene Wilgosh (présidente-directrice générale)
  • Chef de projet : Craig Hillier (gestionnaire régional, Thérapie respiratoire, Soins de courte durée; directeur d’établissement, Thérapie respiratoire et électrocardiologie)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Kim Dieleman (gestionnaire, Qualité, innovation et mesures de la performance)
  • Spécialiste en MPOC: Olsen Jarvis (Ressources cliniques, Thérapeute respiratoire)
  • Médecin champion : Lawrence Homik (pneumologue, Médecine interne)
  • Responsable des services cliniques : Ainslie Mihalchuk (chef du service médical et responsable de services de médecins)
  • Responsable des services administratifs : Laurie Walus (infirmière en chef)
  • Autres membres de l’équipe : Denise Cann (travailleuse sociale); Debra Vanance (directrice de la région communautaire); Carol Deckert (spécialiste des maladies chroniques); Ola Norrie (associée de recherche); Tania Giardini (physiothérapeute clinique); Marlene Graceffo (directrice de programme régionale); Lori Embleton (directrice de programme); Lynne Manikel (prestataire de soins respiratoires à domicile); Margarete Moulden (gestionnaire d’équipe, Programme des soins respiratoires à domicile et en milieu communautaire)

L’initiative de l’Office régional de la santé de Winnipeg a pour objectif de mobiliser les services communautaires offerts aux patients atteints de MPOC et d’améliorer l’expérience de ces derniers dans le cadre de partenariats avec l’hôpital Concordia, le Programme régional de soins à domicile, le Programme régional de soins palliatifs, les Services de thérapie communautaires, le Programme régional de réadaptation pulmonaire et des médecins de famille. Des outils seront mis en œuvre pour renforcer et normaliser le soutien à l’auto-prise en charge des patients, faciliter les soins lors de la transition de l’hôpital à la maison et assurer le suivi au domicile pendant cette période. L’équipe travaillera également avec les médecins de famille afin d’instaurer des protocoles et un ensemble de modèles d’ordonnances ainsi que des plans d’action individualisés portant en particulier sur l’utilisation des opioïdes dans la prise en charge de la dyspnée.

Soins continus Bruyère

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Bernie Blais (président-directeur général)
  • Chef de projet/responsable de l’évaluation et des mesures : Jason Nickerson (chercheur clinicien)
  • Spécialiste en MPOC: Emily McMullen (thérapeute respiratoire, éducatrice certifiée dans le domaine de l’asthme)
  • Médecin champion : Jean Chouinard (directeur médical, Soins continus complexes et soins de longue durée)
  • Responsable des services cliniques : Debbie Gravelle, chef des soins infirmiers de Soins continus et vice-présidente principale, Programmes hospitaliers)
  • Responsable des services administratifs : Dionne Sinclair (directrice, Soins continus complexes)
  • Autres membres de l’équipe : Beverley Shea (Institut de recherche Bruyère); Vivian Welch (chercheuse clinicienne); Sandra Schmidt (chef de projet, Transformation de l’expérience du patient, Soins continus Bruyère); Peter Tanuseputro (Institut de recherche en services de santé et Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa); Shauna Adeland (chef de la pratique professionnelle, Travail social, Soins continus Bruyère)

L’initiative de Soins continus Bruyère vise à élaborer un programme de santé respiratoire exhaustif et interdisciplinaire en vue d’offrir des services de consultation et d’éducation aux patients et à leurs familles. Les responsables du projet s’emploieront à mettre en œuvre un modèle d’abandon du tabac dans le but d’identifier systématiquement les fumeurs, les patients ayant reçu un diagnostic de MPOC et ceux qui courent un risque de contracter une MPOC afin de s’assurer qu’ils reçoivent le diagnostic, les traitements et le suivi appropriés.

Bureau de santé de Grey Bruce

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Maureen Solecki (présidente-directrice générale)
  • Chef de projet : Jane Wheildon (gestionnaire, Soins intensifs et thérapie respiratoire)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Val Fleming (Gestion de l’utilisation)
  • Spécialiste en MPOC: Chris MacDougald (thérapeute respiratoire agréé)
  • Médecins champions : Marc Newton (pneumologue); Hilli Huff (médecin, Équipe de la santé familiale d’Owen Sound)
  • Responsable des services cliniques : Julia Scott (vice-présidente, Service clinique, et chef des soins infirmiers)
  • Responsables des services administratifs : Sonja Glass (directrice de la qualité); Cathy Kelly (directrice régionale, Services à la clientèle)
  • Autres membres de l’équipe : Lynn McDonald (infirmière d’intervention rapide); Sarah Inglis (infirmière d’intervention rapide); Shannon Yeo (directrice, Sensibilisation aux soins palliatifs); Robin Dykeman (gestionnaire, Médecine et amélioration des processus); Graham Fry (directeur intérimaire, Service d’urgence et dialyse); Suzanne Ste-Croix (infirmière clinicienne), Paul Faguy (directeur général)

L’initiative de Grey Bruce Health Services a pour objet d’améliorer l’éducation et l’auto-prise en charge des patients et des familles, la continuité des soins lors de la transition au sortir de l’hôpital ainsi que les soins à domicile; d’assurer l’efficacité de la planification préalable de soins; et de réduire le recours aux soins hospitaliers, dont les visites à l’urgence, les hospitalisations et la durée des séjours à l’hôpital.

Centre des sciences de la santé de Hamilton

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Robert MacIsaac (président-directeur général)
  • Chef de projet : Kelly O’Halloran (conseillère principale, Portefeuille de la qualité et du rendement)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : John You (Division de la médecine interne générale, Département de Médecine, HHS; professeur agrégé, Facultés de médecine et d’épidémiologie clinique et biostatistiques, Université McMaster; membre de Clinical Advances Through Research and Information Translation (CLARITY); scientifique auxiliaire, Institute for Clinical Evaluative Studies)
  • Spécialiste en MPOC: Stephanie Rotella (spécialiste en MPOC certifié, thérapeute respiratoire)
  • Médecin champion : Natya Raghavan (Pneumologie et Médecine générale interne, HHS; professeure adjointe, Département de médecine, Université McMaster)
  • Responsable des services cliniques : William Harper (médecin en chef, Hôpital général de Hamilton)
  • Responsable des services administratifs : Teresa Smith (présidente, Hôpital général de Hamilton)
  • Autres membres de l’équipe : Dilys Haughton (directrice, Opérations des services à la clientèle et chef de la pratique professionnelle, HNHB CASC); Ruth Kruger (vice-présidente, VitalAire Canada)

L’initiative des Services de santé de Hamilton (HHS − Hamilton Health Sciences) a pour but de mettre en œuvre un modèle de soins holistique, proactif et fondé sur des données probantes pour les patients vivant avec une MPOC modérée ou grave tout en soutenant les soignants, en réduisant le recours aux soins hospitaliers et en contenant les coûts. Ce partenariat public-privé novateur, qui regroupe HHS, le Centre d’accès aux soins communautaires (CASC) de Hamilton Niagara Haldimand Brant (HNHB) et le programme de soins à domicile de VitalAire, s’appuie sur le travail fondamental accompli relativement à l’élaboration d’un plan d’amélioration de la qualité à HHS, aux actes médicaux en matière de MPOC fondés sur la qualité et au regroupement des soins de la MPOC après le congé des patients du réseau local d’intégration des services de santé de HNHB. L’initiative se situe également dans la droite ligne des travaux entrepris par le Maillon santé d’Hamilton Ouest. Elle vise en particulier à réduire le nombre des visites à l’urgence, à diminuer le taux absolu de réadmissions imprévues et à favoriser une expérience positive du programme INSPIRED chez les patients admis à l’hôpital général de Hamilton qui ont reçu un diagnostic de MPOC. Six interventions ciblées permettront d’atteindre ces résultats : 1) l’utilisation de l’échelle de dyspnée du CRM; 2) l’utilisation du plan d’action en matière de MPOC; 3) l’éducation des patients et leur formation en matière d’auto-prise en charge; 4) la collaboration avec les médecins de famille; 5) le soutien psychosocial et spirituel complétant la planification préalable des soins et les directives en matière pratique avancée; 6) l’évaluation des fonctions respiratoires par un inhalothérapeute de VitalAire et le renforcement du plan d’action en matière de MPOC.

 

Hôpital Joseph Brant

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Eric Vandewell (PDG)
  • Chef de projet : Melanie Potvin (directrice, Médecine et soins ambulatoires)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Michelle Goulbourne (gestionnaire intérimaire, Aide à la décision)
  • Spécialiste en MPOC: à déterminer
  • Médecin champion : Patrick Killorn (pneumologue, Département de médecine)
  • Responsable des services cliniques : Paul Faulkner (médecin-chef par intérim/chef du service d’urgence)
  • Responsable des services administratifs : Nancy Labelle (vice-présidente intérimaire, Services des soins aux patients, et chef des soins infirmiers)
  • Autre membre de l’équipe : Lily Spanjevic (infirmière clinicienne spécialisée en gériatrie – Médecine)

L’initiative de l’hôpital Joseph Brant a pour but d’améliorer la qualité et la coordination des soins aux patients atteints de MPOC modérée ou grave en leur assurant une transition de l’hôpital à la maison qui est plus holistique et proactive et en veillant à ce qu’ils aient accès aux ressources communautaires. L’équipe interdisciplinaire s’emploie à améliorer les soins personnalisés pour ces patients en leur offrant des programmes d’éducation en matière d’auto-prise en charge, des plans d’action, du soutien psychosocial et spirituel et en matière de planification préalable des soins. Les soins seront dispensés de concert avec des partenaires communautaires tels que le Centre d’accès aux soins communautaires (CASC) [les équipes d’intervention rapide aux points de transition et les équipes de soins palliatifs des CASC], les équipes de visites aux patients des cliniques externes spécialisées, les responsables des soins primaires, l’équipe de soins palliatifs ainsi qu’Info Santé, le cas échéant. Le recrutement du personnel est terminé, la mobilisation communautaire va bon train et l’équipe a hâte de donner le coup d’envoi le 2 mars.

Centre des sciences de la santé de London

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Laurie Gould (Chief Clinical and Transformation Officer)
  • Chef de projet : Hesham Abdalla (conseiller en projet principal)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Robin Spence Haffner (consultante en amélioration de processus)
  • Spécialiste en MPOC: Pamela Wilton (infirmière enseignante)
  • Médecins champions : Rob McFadden (directeur médical); Donald Farquhar (professeur de médecine)
  • Responsables des services cliniques : Mary Mueller (directrice, Services médicaux); Sherri Lawson (directrice, Médecine et médecine familiale)
  • Responsable des services administratifs : Monica Olanski (gestionnaire, Centres de soins ambulatoires et de médecine familiale)
  • Autre membre de l’équipe : Sherry Fletcher (Services à la clientèle)

L’initiative du Centre des sciences de la santé de London (LHSC – London Health Sciences Centre), menée en partenariat avec le St. Joseph's Health Care London et le Centre d’accès aux soins communautaires de South West, est axée sur les patients atteints de MPOC qui sont de grands utilisateurs des services de santé des centres de médecine familiale du LHSC et du centre de santé St. Joseph ainsi que sur les patients atteints de MPOC qui ont été admis dans les deux centres hospitaliers du LHSC entre mars 2013 et mars 2014. Le projet vise à améliorer les résultats pour les patients aux prises avec une MPOC avancée lors de leur retour à domicile grâce à une meilleure coordination des soins dans la collectivité. Le fait de s’appuyer sur des partenariats pour fournir des soins et du soutien à domicile permettra de mieux répondre aux besoins des patients et de repérer et(ou) organiser les ressources communautaires nécessaires pour combler les lacunes dans les soins et réduire les taux de réadmission à l’hôpital. En outre, l’initiative prévoit l’élaboration de plans d’action adaptés à chaque patient.

L’Hôpital d’Ottawa

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Jack Kitts (président-directeur général)
  • Chef de projet/spécialiste en MPOC: Wendy Laframboise (infirmière praticienne)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Peter Henderson (psychologue)
  • Médecin champion : Jacqueline Sandoz (médecin, FRCPC, Pneumologie)
  • Responsable des services cliniques : Shawn Aaron (médecin et chef de service, Pneumologie)
  • Responsable des services administratifs : Cameron Love (vice-président exécutif et chef des opérations), Sherry Daigle (gestionnaire clinique, Troubles locomoteurs)
  • Autres membres de l’équipe : Doug McKim (directeur médical, Service de réadaptation respiratoire); Claire Ludwig (directrice, Développement de programme et soins cliniques)

L’initiative de L’Hôpital d’Ottawa a pour objet d’améliorer la qualité, l’efficacité et l’efficience des soins pour les patients, les familles et les prestataires de services de santé. En visant particulièrement les patients sujets à des hospitalisations répétées, l’initiative permettra d’optimiser l’éducation en matière d’auto-prise en charge, dont l’élaboration d’un plan d’action écrit; la planification de la transition de l’hôpital à la maison; le processus de recommandation vers les ressources communautaires, telles que les programmes de réadaptation pulmonaire, de maintien des fonctions respiratoires et d’abandon du tabac et (ou) la planification préalable des soins. En outre, l’équipe assurera des appels de suivi après le congé, des visites à domicile ainsi que le soutien de suivi.

Réseau universitaire de santé (RUS)

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Christopher Paige (vice-président, Recherche Chef de projet : James Downar (médecin traitant, Médicine)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures/médecin champion : Deborah Casey (pneumologue, Centre de l’asthme et des voies respiratoires, Hôpital de l’Ouest de Toronto)
  • Spécialiste en MPOC: Meeran Manji (IA, éducatrice respiratoire, coordinatrice du programme de réadaptation respiratoire)
  • Médecins champions : Howard Abrams (médecin traitant, Médecine interne générale et directeur, Centre pour l’innovation dans les soins complexes); Kavita Aigu (médecin en soins palliatifs, Médecine familiale et communautaire)
  • Responsable des services cliniques : Kenneth Chapman (directeur, Centre de l’asthme et des voies respiratoires, Hôpital de l’Ouest de Toronto)
  • Responsable des services administratifs : Kathy Sabo (chef de direction, Hôpital de l’Ouest de Toronto et vice-présidente principale, RUS)
  • Autres membres de l’équipe : Scott Hines (éducateur respiratoire, Centre de l’asthme et des voies respiratoires); Emilio Perri (technologue principal/superviseur, Laboratoire des fonctions pulmonaires, Centre de l’asthme et des voies respiratoires)

Une clinique de consultation externe sera mise sur pied pour coordonner les soins prodigués aux patients atteints de la MPOC sévère. La clinique offrira un programme exhaustif d’éducation et de gestion de la MPOC, et de liaison avec des services de santé communautaires existants et des fournisseurs de soins primaires afin de favoriser une autogestion efficace. Comme des centaines de ces patients se rendent à l’urgence du RUS ou sont admis à son service de soins chaque année, la clinique vise à améliorer les symptômes de ces patients et leur expérience de soins.

Centre intégré de santé et de services sociaux de la Montérégie-Est (anciennement CSSS Pierre-De Saurel)

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Martine Bouchard (directrice générale)
  • Chef de projet : Odette Arsenault (gestionnaire, Maladies chroniques)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Christelle Pelbois (gestionnaire, Rendement)
  • Spécialiste en MPOC: Jocelyne Trudel (inhalothérapeute)
  • Médecin champion : Natalie Chevalier (omnipraticienne, coordonnatrice médicale, Maladies chroniques)
  • Responsable des services cliniques et administratifs : Sylvie Cusson (directrice, Programmes de santé physique)
  • Autres membres de l’équipe : Gérald Désaulniers (directeur médical, Services professionnels); Dich Dao Can (chef, Pneumologie); Jacques Godin (pneumologue); Rosa Pascual (coordonnatrice, Gestion des risques et de la qualité et mesures d’urgence)

L’initiative du CISSS de la Montérégie-Est vise à assurer un continuum de services aux patients atteints de MPOC en mettant en place un programme de diagnostic interdisciplinaire précoce de la MPOC. Des plans d’action individualisés pour prévenir les exacerbations chez les patients atteints de la MPOC sévère seront utilisés pour évaluer si l’initiative contribue à la diminution du recours aux services hospitaliers. D’autres éléments essentiels de l’initiative comprennent le suivi, la gestion de la crise de dyspnée chez le patient en phase avancée de sa MPOC, l'intégration d'un inhlaothérapeute pivot à la salle d'urgence pour la gestion en collaboration interdisiciplaire de l'usager qui se présente à l'urgence, post-hospitalisation par un inhalothérapeute et l’élaboration d’uune trajectoire des soins aux patients.

Centre intégré de santé et de services sociaux du Bas-Saint-Laurent (anciennement CSSS Rimouski-Neigette)

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Luc-André Gagnon (directeur général par intérim)
  • Chef de projet/responsable de l’évaluation et des mesures : Ginette Dubé (infirmière clinicienne)
  • Spécialiste en MPOC: Stéphanie Denoncourt (infirmière clinicienne spécialisée en MPOC)
  • Médecin champion : Steeve Goulet (pneumologue)
  • Responsable des services cliniques : Johanne Roy (coordinatrice, Réseau en santé publique et maladies chroniques)
  • Responsable des services administratifs : Éric Parent (directeur, Programmes de santé physique)
  • Autres membres de l’équipe : Jérôme Bérubé (kinésithérapeute); Hélène Thibault (physiothérapeute, Soins à domicile); Sophie Mercier (inhalothérapeute, Soins à domicile)

L'initiative du CSSS du Bas-Saint-Laurent qui découle du constat de l’augmentation des visites à l'urgence par certains clients atteints de MPOC au cours des dernières années vise à parfaire le continuum de services mutidisciplinaires offerts aux patients et les outils nécessaires pour prendre en charge leur maladie. L’amélioration de nos mécanismes de repérage et d'orientation et l’utilisation de plan d'action pour cette clientèle seront nos priorités pour assurer un suivi optimal des patients avant, pendant et après leur hospitalisation. Nous souhaitons renforcer les liens entre les prestataires de soins et favoriser l'autogestion de leur maladie.

Hôpital du Sacré‐Cœur de Montréal

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Pierre Gfeller (directeur général)
  • Chef de projet/responsable des services administratifs : Caroline Riopel (coordonnatrice, Programme de santé respiratoire)
  • Médecin champion/responsable des services cliniques : François Beaucage (pneumologue)
  • Spécialiste en MPOC: Esther Cesar (éducatrice en MPOC)

L’initiative de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (HSCM) portera sur l'utilisation efficace des soins et services de santé par des patients atteints de MPOC qui sont reconnus comme étant de grands consommateurs de soins. Par une approche intégrée, en collaboration avec les partenaires de soins des CSSS avoisinants ainsi que le patient, nous souhaitons être en mesure d’élaborera un plan de service inter-établissement afin de réduire les visites aux services d'urgence ainsi que les séjours à l'hôpital. De plus, nous souhaitons systématiser la référence aux différents programmes disponibles pour la clientèle MPOC. Cette initiative sera mise en œuvre à l'Hôpital du Sacré-Coeur, en collaboration avec des partenaires communautaires, à savoir le réseau des CSSS de Montréal et de Laval, le Service régional de soins à domicile (SRSAD) et le Service région pour insuffisants respiratoire de Laval.

Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Michel Delamarre (directeur général)
  • Chef de projet/responsable de l’évaluation et des mesures : Isabelle Perreault (cogestionnaire, Programme de santé respiratoire)
  • Médecin champion/responsable des services administratifs : François Maltais (chef, Pneumologie)
  • Spécialistes en MPOC: Christine Ouellet (infirmière clinicienne); Nathalie Breault (infirmière clinicienne); Benoît Saint-Pierre (infirmier clinicien)
  • Autres membres de l’équipe : Jean-Marc Fournier (Soins spirituels); Julie Milot (directrice, Clinique de la MPOC); Francine Careau (chef, Service régional de soins respiratoires spécialisés à domicile); Claire Langlois (chef, Cliniques de la MPOC); Sébastien Blais (coordonnateur, Optimisation des processus et de la performance)

L’initiative de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) vise, d’une part, à améliorer la capacité des patients de se prendre en charge, le soutien psychosocial et spirituel et la planification des soins et, d’autre part, à accroître la collaboration avec des fournisseurs de soins de première ligne. On optimisera les processus d’aiguillage des patients avant leur congé de l’hôpital et normalisera les mécanismes de suivi des patients à domicile pour évaluer leurs besoins, leur fournir la formation et les outils appropriés en autogestion et, au besoin, les aiguiller vers d’autres ressources. L’initiative prendra place auprès de la clientèle à haute fréquentation des services d’urgence de l’IUCPQ ainsi que la clientèle ayant été réadmise à l’intérieur d’un délai de 30 jours suivant leur hospitalisation. Le projet a pour objectif de réduire de 7% le taux de réadmission à 30 jours pour la cohorte ciblée due à une meilleure prise en charge collaborative avec les prestataires de soins de la première ligne.

Réseau de santé Horizon

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : John McGarry (PDG)
  • Chef de projet : Josh Scoville (coordonnateur en formation, Thérapie respiratoire, Région 2)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Pat Lively (directrice administrative régionale, Électrodiagnostic et thérapie respiratoire)
  • Spécialiste en MPOC: Angela Taylor (thérapeute respiratoire)
  • Médecin champion : Oriano Andreani (Pneumologie/Médecine interne)
  • Responsable des services cliniques : Kathy Kowalski (directrice administrative régionale, Électrodiagnostic et thérapie respiratoire)
  • Responsable des services administratifs : Dawn Marie Buck (directrice, Programme extra-mural/Centres de santé communautaires, région 2)

L’initiative du Réseau universitaire de santé a pour but de réduire les visites à l’urgence et les hospitalisations des patients atteints de MPOC grâce à l’instauration de divers services internes et externes de prise en charge de la MPOC, dont l’évaluation rapide et le suivi après congé; des tests de diagnostic et d’évaluation; l’évaluation des besoins par une équipe interdisciplinaire, y compris la planification préalable des soins et la gestion des symptômes; l’éducation en matière de MPOC; la formation et le soutien en matière d’auto-prise en charge. Ce projet sera coordonné et réalisé en collaboration avec le CASC, les thérapeutes des soins à domicile de VitalAire et l’équipe de santé familiale pour ce qui est du soutien lors des transitions et des soins à domicile.

Santé Î.-P.-É.

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Richard Wedge (PDG)
  • Chef de projet : Carolyn MacPhail (gestionnaire, Prévention et gestion des maladies chroniques)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Pat Lush (spécialiste de l’information sur la santé)
  • Spécialiste en MPOC: Wade Norquay (thérapeute respiratoire superviseur, QEH)
  • Médecin champion : Ayodeji Harris-Eze (internist, pneumologue, QEH)
  • Responsable des services cliniques : Kennie Martin (gestionnaire, Thérapie respiratoire; président provincial, Groupe de travail sur la MPOC)
  • Responsable des services administratifs : Deborah Bradley (directrice générale, Santé communautaire; présidente, Comité de direction en matière de prévention et de gestion des maladies chroniques)
  • Autres membres de l’équipe : Marilyn Barrett (directrice, Soins primaires et maladies chroniques); Kim Bustard (coordinatrice des soins spirituels)

L’initiative de Santé Î.-P.-É. met à profit le travail amorcé en 2010 pour soutenir les quelque 2 000 personnes qui, selon les estimations, sont atteintes de MPOC modérée ou grave dans l’Île-du-Prince-Édouard. Elle a pour objectif de mettre sur pied une équipe intégrée et coordonnée en vue d’épauler les patients atteints de MPOC avancée et leurs soignants et de s’assurer que les patients disposent d’un plan d’action d’auto-prise en charge pour prévenir et minimiser l’impact des exacerbations après leur congé de l’hôpital. Un élément clé de cette initiative consiste à examiner et déterminer la meilleure approche pour intégrer les équipes de MPOC en milieu hospitalier et celles des réseaux de soins primaires axés sur la MPOC.

Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse – Zone Ouest (South Shore Health)

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Janet Knox (présidente-directrice générale)
  • Chef de projet/responsable de l’évaluation et des mesures : Barb Baker (gestionnaire de projet, Services de santé)
  • Spécialiste en MPOC: Janice Dibbin (éducatrice respiratoire certifiée, Centre de l’éducation sur l’asthme et la MPOC)
  • Médecin champion : Daniel DuToit (spécialiste en médecine interne/pneumologue)
  • Responsable des services cliniques : Lynn Farrell (vice-présidente intérimaire, Services de santé)
  • Responsable des services administratifs : Marlene Wheatley Downe (directrice intérimaire, Services de santé, soins de santé primaires et gestion des maladies chroniques)
  • Autres membres de l’équipe : Patricia Winfield (thérapeute respiratoire principale); Michelle Tipert (gestionnaire des services de santé, USI et Services d’urgence, et gestionnaire par intérim, Services de pneumologie)

L’initiative de l’autorité sanitaire de South Shore vise à instaurer des protocoles de soins pour les patients hospitalisés qui souffrent d’exacerbations de la MPOC modérées ou graves. Il s’agit de mettre en œuvre des lignes directrices cliniques, de mettre en application une approche interdisciplinaire coordonnée et d’offrir des programmes d’éducation aux prestataires de services de santé et aux patients. Les responsables du projet entendent également développer et renforcer les liens entre les services de première ligne, de soins actifs, de soins à domicile et d’autres services communautaires pour soutenir les patients après leur hospitalisation. L’initiative est actuellement à l’essai à l’hôpital régional de South Shore; elle sera éventuellement mise en œuvre dans tout le district.

Central Health

    Principaux membres de l’équipe
  • Parrain, membre de la direction : Rosemarie Goodyear (présidente-directrice générale)
  • Chef de projet : Valerie Pritchett (directrice, Services cardiopulmonaires)
  • Responsable de l’évaluation et des mesures : Natalie Howell (gestionnaire, Planification et évaluation de programmes)
  • Spécialiste en MPOC: Jill Collins (chef clinique, Thérapie respiratoire, JPMRHC)
  • Médecin champion : Ethelbert Ugwoke (interniste)
  • Responsable des services cliniques : Rajmayur Brahmbhatt (médecin en chef, chef de la médecine interne)
  • Responsable des services administratifs : Sean Tulk (vice-président, Diagnostics et gestion de l’information, directeur des opérations, CNRHC)
  • Autres membres de l’équipe : Corinne Shea (gestionnaire régionale, Soins palliatifs et soins de fin de vie); Bev White (directrice, Santé maternelle, infantile et de la population); Sean Bailey (directeur, Gestion de l’information sur la santé); Jessica Ruth (coordinatrice, Soutien à l’auto-prise en charge er Télésanté); Kayla Gillingham (gestionnaire, Soins infirmiers à domicile et en milieu communautaire); Mimie Carroll (directrice, Soins de longue durée et services de soutien communautaire)

L’initiative de Central Health tire parti de ressources et de structures nouvelles et existantes pour offrir des soins holistiques axés sur les patients atteints de MPOC modérée ou grave et leurs familles. L’équipe poursuit la mise en œuvre d’un programme de sensibilisation en établissant des liens et élaborant un modèle de soins qui comprennent des soins communautaires, le travail social communautaire et des soins palliatifs. Les patients et les familles pourront ainsi améliorer leurs capacités d’auto-prise en charge et obtenir d’autres outils en vue d’optimiser leur santé et réduire les pressions sur le système de santé. L’initiative se concentrera sur la zone géographique des communautés desservies par le James Paton Memorial Regional Health Centre.

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