Mythe : Les tickets modérateurs garantissent une meilleure utilisation des services de santé

par admin admin | nov. 12, 2012
Les données probantes sur les frais d'utilisation sont claires : il est temps d’en finir avec ces politiques surannées. Générer des revenus en imposant une taxe sur la maladie n'est tout simplement pas une bonne politique, car si l'objectif est d'assurer une meilleure utilisation des services de santé, il est bien plus prometteur de détecter les inefficacités dans le continuum de soins et de les éliminer.

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Les difficultés économiques suscitent des inquiétudes quant à l'accessibilité des services publics, en particulier les soins de santé. Alors que les gouvernements s’efforcent d’équilibrer les budgets et que les dépenses de santé ne cessent de croître plus vite que l'économie, les conditions sont réunies pour que des idées de politique surannées – et souvent discréditées – fassent un retour en force. Les tickets modérateurs ne font pas exception : de prime abord, ils semblent être une solution évidente, car après tout, on ne peut ignorer toute politique qui promet de générer des revenus[1] et de réduire les coûts en dissuadant tout abus[1,2]. Cependant, la recherche a montré au fil des ans que les tickets modérateurs ne constituent pas une panacée : ils ne sont que mirage[3].

Selon les données probantes, la mise en place d’un « péage médical » afin de réduire le trafic des services de santé le long d’une voie donnée peut entraver l'accès aux soins nécessaires, surtout pour ceux qui sont pauvres[4]. Si on pense que les patients sont responsables des coûts élevés des services de santé, on passe outre non seulement les données contredisant les tickets modérateurs, mais aussi les possibilités d’accroître l’efficacité dans le continuum des soins[5].  Un péage médical ne fait donc pas l’affaire.

Interférence entre des soins nécessaires et non nécessaires

Selon l’expérience RAND sur l’assurance maladie aux États-Unis, l’étude la plus importante et la plus rigoureuse sur les tickets modérateurs à ce jour, plus les patients doivent payer pour les soins, moins ils les utilisent[6,7] et moins il y a des soins, plus bas sont les coûts. Néanmoins, cela ne signifie pas nécessairement une plus grande efficacité, parce que parfois les gens obtiennent moins de services lorsqu’ils en ont réellement le plus besoin. Les patients consomment en effet moins de services inutiles, mais aussi moins de services utiles[7].  L’étude RAND a également montré que le nombre d’hospitalisations et d’admissions inappropriées était le même avec ou sans frais d’utilisation[8].

Les résultats RAND ont d’ailleurs résisté à l'épreuve du temps. De plus, une autre étude a montré que les tickets modérateurs ont réduit non seulement le recours judicieux à des services de prévention et à des médicaments efficaces dans la prise en charge des maladies chroniques[4], mais aussi la consommation appropriée et inappropriée des antibiotiques, et ce, dans une proportion semblable[9].

Coût des économies

Au Canada, les tickets modérateurs ont été mis en place en Saskatchewan dans les années 1960 et 1970. Des recherches ultérieures ont révélé qu’ils ont réduit de quelque 6 % l’utilisation annuelle des services médicaux. Les familles à faible revenu ont d’ailleurs réduit leur utilisation des services médicaux d'environ 18 %[10], mais les coûts globaux des services de santé en Saskatchewan n’ont pas diminué pour autant. Au cours de la période où des frais d'utilisation étaient en vigueur, les honoraires des médecins ont augmenté et les personnes à revenu élevé ont, en général, accru leur utilisation des services médicaux[11].

Les tickets modérateurs peuvent aussi pousser certaines personnes à renoncer à des soins nécessaires. Au Québec, par exemple, lorsque les personnes âgées et les bénéficiaires de l’aide sociale ont dû payer des frais pour les médicaments sur ordonnance, ils en prenaient moins et leur état avait empiré. En conséquence, ils se rendaient plus souvent aux services d'urgence et voyaient une augmentation des effets indésirables graves[12].

Selon une étude sur les assurés âgés de Medicare, le relèvement des frais d'utilisation pour les visites chez le médecin et pour les prescriptions a augmenté les coûts de Medicare[13].  À l’instar du Québec, de nombreux patients ont cessé de prendre leurs médicaments et se sont retrouvés à l'hôpital. Ces résultats sont confirmés par une étude systématique de 2007 sur la participation aux frais des médicaments d'ordonnance[14].  Les chercheurs ont constaté que, même si les frais d'utilisation ne mènent pas forcément à des résultats négatifs pour tous les patients, leurs effets sur les malades chroniques sont clairs : ils augmentent le recours aux services d'urgence et à l’hospitalisation[14].

Qui paie le prix?

La Loi sur la santé interdit effectivement l’imposition de frais d'utilisation pour les soins dispensés par les hôpitaux et par les médecins[15], et ce, du fait que les tickets modérateurs transfèrent les coûts à ceux qui utilisent le plus le système, c’est-à-dire les malades. Ils représentent ainsi une taxe sur la pauvreté et l'âge, car les pauvres et les personnes âgées sont en moins bonne santé que les autres groupes[15-18].

Les pauvres sont particulièrement touchés par ces frais, d’où des politiques qui les en exemptent. Or, un rapport de 2010 qui examinait la possibilité d'une franchise santé au Québec a suggéré qu'une telle exemption irait à l'encontre de la possibilité de générer des revenus par le biais des frais d’utilisation[19].  En effet, comme les Canadiens à faible revenu sont ceux qui ont tendance à utiliser le plus les services de santé, en les exemptant, on réduirait considérablement le nombre de patients s’acquittant des frais d’utilisation[19].

Les tickets modérateurs ont également d’autres effets négatifs sur les pauvres. Une étude portant sur les effets des frais d’utilisation des médicaments d’ordonnance a révélé que les patients à faible revenu étaient plus susceptibles de cesser de prendre des médicaments pour traiter leur maladie chronique[20].  Ces résultats ne sont pas surprenants. L’étude a montré, à l’instar de l'étude RAND, que les effets néfastes sur la santé, attribuables à une diminution des soins, touchaient surtout les familles à faible revenu[21,7].

Les frais d'utilisation s’avèrent un instrument peu efficace pour freiner le gaspillage. Ils visent exclusivement les patients, alors que ces derniers ont peu de contrôle sur les services médicaux auxquels ils ont recours[11,22].  Les patients peuvent choisir de consulter ou non un médecin, mais les décisions relatives aux services et aux produits à utiliser reviennent aux médecins, les « gardiens » du système de santé[23,11,22].  De plus, les honoraires de médecin ne représentent que 14 % des dépenses de santé[24]. Les patients ne sont donc pas les seuls responsables des coûts élevés des services de santé[3], aussi n’est-il pas logique de leur faire porter le poids de la compression des coûts.

Conclusion

Bien que les frais d'utilisation des services hospitaliers et médicaux soient interdits au Canada, ils continuent à être imposés à d'autres services de santé[25].  Si notre objectif est d'assurer une meilleure utilisation des services de santé, selon les données probantes, nous ne pouvons pas y parvenir au moyen des frais d'utilisation. Il est, par contre, bien plus prometteur de détecter les inefficacités dans le continuum de soins et de les éliminer. L'évolution vers des systèmes intégrés et coordonnés de prestation des soins est encourageante, surtout lorsqu’il s’agit de systèmes conçus pour répondre à des besoins précis de la population[26].  Or, les frais d’utilisation (habituellement requis pour les services de physiothérapie, de psychologie, de soutien de soins à domicile, etc.) peuvent freiner les efforts d'intégration des services de santé en créant des obstacles à l'accès aux services les plus appropriés. 

Références

1. Association médicale canadienne (2011). Rapport présenté à l’Association médicale canadienne par le Groupe consultatif sur les options de ressourcement pour des soins de santé viables au Canada : http://www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/Inside_cma/Annual_Meeting/2011/AdvisoryPanelReport_fr.pdf  
2. McGinley, M. (2012). Reforming Canada’s health care system. Canadian Student Review Fraser Institute : http://www.fraserinstitute.org/uploadedFiles/fraser-ca/Content/research-news/research/articles/reforming-canadas-health-care-system_csr-winter-2012.pdf.  
3. Evans, RG. (1995). « User fees for health care: why a bad idea keeps coming back », Canadian Journal on Aging, vol. 14, p. 360-390.
4. Swartz, K. (2010). Cost-sharing: Effects on spending and outcomes, Research Synthesis Report, no 20, Robert Wood Johnson Foundation : http://www.rwjf.org/files/research/121710.policysynthesis.costsharing.rpt.pdf.  
5. Hollander, M., J. Verma et J. Major (2011). Les systèmes de santé intégrés – les transitions dans le continuum de soins – Séance II, Forum des PDG, Ottawa (Canada) : FCRSS.
6. Manning, W.G., J.P. Newhouse, N. Duan, E.B. Keeler, A. Leibowitz et M.S. Marquise (1987). « Health insurance and the demand for medical care: Evidence from a randomized experiment », American Economic Review, vol. 77, no 3, p. 251-277.
7. RAND Health. (2006). The Health Insurance Experiment A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate, Californie (États-Unis) : RAND : http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/research_briefs/2006/RAND_RB9174.pdf .
8. Siu, A.L., F.A. Sonnenberg, W.G. Manning, G.A. Goldberg, E.S. Bloomfield, J.P. Newhouse et R.H. Brook (1986). « Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance plans », New England Journal of Medicine, vol. 315, no 20, p. 1259-1266.
9. Foxman, B., R.B. Valdez, K.N. Lohr, N.A. Goldberg, J.P. Newhouse et R.H. Brook (1987). « The effect of cost sharing on the use of antibiotics in ambulatory care: results from a population based randomized controlled trial », Journal of Chronic Disease, vol. 40, no 5, p. 429-437.
10. Beck, R.G. et J.M. Horne (1980). « Utilization of publicly insured public health services in Saskatchewan before, during and after copayment », Medical Care, vol. 18, no 8, p. 787-806.
11. Stoddart, G.L., M.L. Barer, R.G. Evans et V. Bhatia (1993). Why Not User Charges? The real issues, Centre for Health Services and Policy Research : Université de la Colombie-Britannique, HPRU, 93, 12D.
12. Tamblyn, R., R. Laprise, J.A. Hanley, M. Abrahamowicz, S. Scott, N. Mayo, J. Hurley, R. Grad, E. Latimer, R. Perreault, P. McLeod, A. Huang, P. Larochelle et L. Mallet (2001). « Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons », Journal of the American Medical Association, vol. 285, no 4, p. 421-429.
13. Chandra, A., J. Gruber et R. McKnight (2010). « Patient Cost-Sharing and Hospitalization Offsets in the Elderly », American Economic Review, vol. 100, no 1, p. 193-213.
14. Goldman, D.P., G.F. Joyce et Y. Zheng (2007). « Prescription Drug Cost Sharing: Associations with Medication and Medical Utilization and Spending and Health », Journal of the American Medical Association, vol. 298, no 1, p. 61-69.
15. Romanow, R. (20022. Guidé par nos valeurs : l'avenir des soins de santé au Canada. Rapport final, Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada, Ottawa : Canada
16. Mikkonen J. et D. Raphael (2010). Social Determinants of Health: The Canadian Facts,  Toronto : York University School of Health Policy and Management : http://www.thecanadianfacts.org/The_Canadian_Facts.pdf .
17. Gilmour, H. et J. Park (2006). « Dépendence, problèmes chronique et douleur chez les personnes âgées », Supplément aux Rapports sur la santé, Statistique Canada, vol. 16, p. 21-31.
18. McLeod, C., J. Lavis, C. Mustard et G. Stoddart (2003). « Income Inequality, Household Income and Health Status in Canada: A Prospective Cohort Study », American Journal of Public Health, vol. 93, no 8, p. 1287-1293.
19. Stabile, M., et S. N-Marandi, S. (2010). Fatal Flaws : Assessing Quebec’s Failed Health Deductible Proposal,  C.D. Howe Institute Working Paper : http://www.cdhowe.org/pdf/Working_Paper_Stabile.pdf .
20. Chernew, M., T.B. Gibson, K. Yu-Isenberg, M.C. Sokol et A.B. Rosen et A.M. Fendrick (2008). « Effects of Increased Patient Cost Sharing on Socioeconomic Disparities in Health Care », Journal of General Internal Medicine, vol. 23, no 8,p. 1131-1136.
21. Newhouse, J.P. (2004). « Consumer-Directed Health Plans And The RAND Health Insurance Experiment », Health Affairs, vol. 23, no 6, p. 107-113.
22. Birch, S. (2004). « Charging the patient to save the system? Like bailing water with a sieve », Canadian Medical Association Journal, vol. 170, no 12, p. 1812-1813.
23. Conseil canadien de la santé (2010). Décisions, décisions : Les médecins de famille en tant que gardes de l’accès aux médicaments d’ordonnance et à l’imagerie diagnostique au Canada, Toronto (Ontario) : http://www.healthcouncilcanada.ca/tree/2.33-DecisionsHSU_Sept2010.pdf .
24. Institut canadien d’information sur la santé (2011). Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2011, Ottawa (Canada) : ICIS : https://secure.cihi.ca/free_products/nhex_trends_report_2011_fr.pdf .
25. Hollander, M.J. et M.J Prince (2002). « Analysis of Interfaces Along the Continuum of Care », « The Third Way » : A Framework for Organizing Health Related Services for Individuals with Ongoing Care Needs and Their Families, rapport final : http://www.waterloowellingtonlhin.on.ca/uploadedFiles/Hollander%20Analytical%20Services.pdf .
26. Hollander, M.J., N.L. Chappell, M.J. Prince et E. Shapiro (2007). « Providing Care and Support for an Aging Population: Briefing Notes on Key Policy Issues », Healthcare Quarterly, vol. 10, no 3, p. 34-45.

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