Mythe : Les césariennes sont à la hausse parce que de plus en plus de femmes le demandent

by admin admin | mai 06, 2011
Le taux d’accouchements par césarienne a augmenté de plus de 10 pour cent depuis 1995; 25 pour cent des accouchements à l’hôpital se font maintenant par césarienne. Les mamans d’aujourd’hui tournent-elles le dos aux méthodes d’accouchement traditionnelles, ou l’explication se trouve-t-elle ailleurs?
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La fin du'un mythe - mai 2011

Britney Spears en a eu une, Kate Hudson, Victoria Beckham et Elizabeth Hurley aussi – des stars qui ont toutes accouché par césarienne. Des accouchements chirurgicaux très médiatisés depuis une dizaine d’années pourraient donner à penser que la césarienne est devenue le choix par excellence de la femme moderne, et non une nécessité médicale en cas de complications. Les célébrités sont-elles le miroir de la société? Ou ces lanceuses de mode incitent-elles les nouvelles mamans à tourner le dos aux méthodes d’accouchement traditionnelles? Quelle que soit la réponse, les taux de césariennes connaissent une hausse constante et les experts craignent que cette tendance ne mette les femmes en danger.

Au Canada, les femmes accouchent plus souvent par césarienne que jamais auparavant. En 2008-2009, plus d’un accouchement sur quatre à l’hôpital se faisait par césarienne, ce qui représente une augmentation de près de 10 p. 100 depuis 1995-1996[1, 2]. On observe la même tendance dans bon nombre de pays[3]. Un taux élevé de césariennes est-il un problème en soi? Après tout, la césarienne n’est-elle pas une intervention sure qui permet de sauver des vies?

Si les accouchements chirurgicaux peuvent sauver des vies quand ils sont pratiqués en cas de nécessité médicale, ils ne sont pas pour autant infaillibles. En comparaison des accouchements vaginaux, les césariennes présentent plus de risques d’arrêt cardiaque, d’hystérectomie, d’infection, de fièvre, de pneumonie, de caillot sanguin et d’hémorragie[4, 5], et c’est sans parler des risques pour le bébé[6]. En outre, elles sont plus coûteuses. Au Canada, une première césarienne coûte en effet environ 2 265 $ de plus qu’un accouchement vaginal. Le système de santé canadien pourrait économiser près de 25 millions de dollars si le taux de premières césariennes (sans compter les césariennes répétées) était ramené au 15 p. 100 recommandé par l’Organisation mondiale de la santé[7].

Couper ou ne pas couper?

En raison des incohérences dans les données pancanadiennes, personne ne sait combien de mères canadiennes choisissent d’avoir une césarienne, mais elles ne sont sûrement pas très nombreuses. En Colombie-Britannique, où le choix des mères fait l’objet d’un suivi, une récente étude montre que moins de 2 p. 100 des césariennes ont été effectuées à leur demande[8]. Une étude menée en 2008 sur l’expérience de la maternité au Canada révèle un taux supérieur (quoique relativement faible) de césariennes, un peu plus de 8 p. 100 des mères ayant demandé une césarienne et la plupart d’entre elles avaient déjà accouché par césarienne[9]. Selon une étude semblable réalisée aux États-Unis, moins de 1 p. 100 des premières césariennes ont été pratiquées à la demande de la mère sans raison médicale[10]. Fait intéressant, la plupart des mères qui ont subi une césarienne ont indiqué que la décision avait être rise par leur prestataire de services de santé.

Un faible taux de césariennes sur demande n’est pas surprenant, étant donné que la plupart des femmes disent ne pas en vouloir. Un récent examen systématique des préférences des femmes révèle en effet qu’à l’échelle mondiale, quelque 16 p. 100 des femmes à peine opteraient pour une césarienne[11]. Ce chiffre est encore plus bas (10 p. 100) si on exclut les femmes qui ont déjà eu une césarienne.

Les césariennes engendrent des césariennes

Huit femmes sur dix qui ont eu une césarienne en subiront une autre[7]. Or, bon nombre de ces interventions ne sont pas
nécessaires. Les médecins optent pour une césarienne répétée afin d’éviter de déchirer la cicatrice laissée sur l’utérus par une césarienne précédente, une éventualité dangereuse, mais peu courante. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande que les femmes qui ont déjà eu une césarienne tentent d’accoucher par voie vaginale. En revanche, si l’accouchement vaginal présente des risques, l’accouchement chirurgical demeure alors une option[12]. Le taux élevé de césariennes répétées au Canada persiste malgré cette recommandation, ce qui témoigne d’une discordance entre données probantes et pratique.

Accouchements d'un océan àl'autre

Les variations pancanadiennes des taux régionaux suggèrent que la probabilité qu’une femme accouche par césarienne dépend de son lieu de résidence. En 2008-2009, Terre-Neuve-et-Labrador affichait le taux de césariennes le plus élevé (31,5 p. 100), alors que le Manitoba enregistrait un taux moyen dépassant légèrement 20 p. 100. Au Nunavut, le taux n’était que de 6,9 p. 1001. Les variations sont normales eu égard aux différences démographiques d’une région à l’autre. Toutefois, ces chiffres révèlent des divergences au chapitre des décisions prises par les médecins.

Des chercheurs ont examiné la question des variations en Colombie-Britannique et constaté que la façon dont les médecins réagissent à la dystocie (ou accouchement très difficile) est un facteur déterminant[8]. Certains obstétriciens pratiquent de nombreuses césariennes pour cette raison et d’autres, non. Il est peu probable que le taux de dystocie varie à l’échelle de la province et tout porte à croire que certains médecins sont trop prompts à opter pour une intervention chirurgicale. Une récente étude de la pratique des césariennes aux États-Unis révèle que bon nombre de médecins interrompent le travail beaucoup trop tôt en invoquant une dystocie[13]. Ils ne semblent pas être au fait des récentes données probantes qui indiquent que le travail peut être plus long chez de nombreuses femmes qui ont déjà eu un enfant. Ils sont également déphasés par rapport aux lignes directrices en matière de pratique.

On peut penser que, dans bien des cas, une divergence entre la pratique et la science influe sur le taux de césariennes. Selon une étude récente sur l’attitude des médecins à l’égard des soins de maternité, beaucoup ont en effet un point de vue sur les césariennes que contredisent les résultats cliniques. Par exemple, 25 p. 100 des obstétriciens, médecins de famille et infirmières croient que la césarienne contribue à prévenir l’incontinence urinaire ou les problèmes sexuels, et ce, malgré le manque de données probantes[14]. Beaucoup croient également que la césarienne est aussi sure que l’accouchement vaginal, même si la science prouve qu’il n’en est rien. De surcroît, la plus récente génération d’obstétriciens voit souvent d’un mauvais oeil l’accouchement naturel et manifeste une préférence marquée pour les césariennes et d’autres interventions médicales[15].

Conclusion

Le taux élevé de césariennes au Canada est un problème. Les césariennes non justifiées engendrent des souffrances et des dépenses inutiles. Nous devons donc trouver des façons d’en réduire le recours. Nous pouvons, en conséquence, examiner ce qui se passe ailleurs et comparer nos taux avec ceux d’autres pays ainsi que l’effet des différents taux sur les résultats en matière de santé maternelle et néonatale[16]. Une chose est sûre, toutefois : il ne faut pas braquer les projecteurs sur les choix que font les femmes, mais plutôt sur les décisions des prestataires de services de santé. La réduction de l’écart entre les pratiques d’accouchement et les meilleurs résultats cliniques disponibles contribuera plus efficacement à diminuer le nombre de césariennes que les politiques visant à changer les préférences des femmes dont la plupart préféreraient d’ailleurs accoucher naturellement.

Le présent numéro de À bas les mythes s’inspire d’un article publié par madame Esther Shoemaker, lauréate du Prix À bas les mythes 2011 et candidate au doctorat à l’Université d’Ottawa, en Ontario.

Références

1. Institut canadien d’information sur la santé (2010b). Indicateurs de santé 2010, Ottawa, Ontario, Institut canadien d’information sur la santé. [En ligne] http://secure.cihi.ca/

2. Agence de la santé publique du Canada (2008). Rapport sur la santé périnatale au Canada – édition 2008, Ottawa, Ontario, Agence de la santé publique du Canada. [En ligne] http://www.phac-aspc.gc.ca/

3. Organisation de coopération et de développement économiques (2009). Panorama de la santé 2009 : Les indicateurs de l’OCDE, Paris, Organisation de coopération et de développement économiques. [En ligne] http://www.oecd-ilibrary.org/fr

4. Liu, S., R. M. Liston, K. S. Joseph, M. Heaman, R. Sauve, M. S. Kramer et coll. (2007). « Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned Cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term », Journal de l’Association médicale canadienne, vol. 176, no 4, p. 455-460.

5. Miesnik, S. R. et B. J. Reale (2007). « A review of issues surrounding medically elective Cesarean delivery ». Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, vol. 36, no 6, p. 605-615.

6. Negele, K., J. Heinrich, M. Borte, A. von Berg, B. Schaaf, I. Lehmann, H. E. Wichmann et G. Bolte (2004). « Mode of delivery and development of atopic disease during the first 2 years of life », Pediatric Allergy Immunology, vol. 15, no 1, p. 48-54.

7. Institut canadien d’information sur la santé (2010a). Les soins de santé au Canada 2010, Ottawa, Ontario, Institut canadien d’information sur la santé. [En ligne] http://secure.cihi.ca/

8. Hanley, G. E., P. A. Janssen et D. Greyson (2010). « Regional variation in the Cesarean delivery and assisted vaginal delivery rates », Obstetrics and Gynecology, vol. 115, no 6, p. 1201-1208.

9. Agence de la santé publique du Canada (2009). Ce que disent les mères : l’Enquête canadienne sur l’expérience de la maternité, Agence de la santé publique du Canada. [En ligne] http://www.phac-aspc.gc.ca/

10. Declercq, E. R., C. Sakala, M. P. Corry et S. Applebaum (2006). Listening to mothers II: Report of the second national U.S. survey of women’s childbearing experiences, New York, New York, Childbirth Connection. [En ligne] http://www.childbirthconnection.org/

11. Mazzoni, A., F. Althabe, N. H. Liu, A. M. Bonotti, L. Gibbons, A. J. Sanchez et coll. (2011). « Women’s preference for Caesarean section: A systematic review and meta-analysis of observational studies », British Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 118, no 4, p. 391-399.

12. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (2005). « Directives cliniques de la SOGC – Directive clinique sur l’accouchement vaginal chez les patientes ayant déjà subi une césarienne, no 155 (remplace la directive no 147) », International Journal of Gynaecology and Obstetrics, vol. 89, no 3, février 2005, p. 319-331.

13. Zhang, J., J. Troendle, U. M. Reddy, S. K. Laughon, D. W. Branch, R. Burkman et coll. (2010). « Contemporary Cesarean delivery practice in the United States », American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 203, no 4, p. 326.e1-326.e10.

14. Klein, M. C., J. Kaczorowski, W. A. Hall, W. Fraser, R. M. Liston, S. Eftekhary et coll. (2009). « The attitudes of Canadian maternity care practitioners towards labour and birth: Many differences but important similarities », Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada, vol. 31, no 9, p. 827-840.

15. Klein, M. C., R. Liston, W. D. Fraser, N. Baradaran, S. J. C. Hearps, J. Tomkinson et coll. (2011). « Attitudes of the new generation of Canadian obstetricians: How do they differ from their predecessors? », Birth, p. 1-11.

16. Betrán, A. P., M. Merialdi, J. A. Lauer, W. Bing-Shun, J. Thomas, P. Van Look et coll. « Rates of Cesarean section: Analysis of global, regional and national estimates », Paediatric and Perinatal Epidemiology, vol. 21, no 2, p. 98-113.

Les articles À bas les mythes sont publiés par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé après avoir été revus par des spécialistes du sujet. La FCRSS est un organisme indépendant et sans but lucratif financé dans le cadre d’une entente conclue avec le gouvernement du Canada. Les opinions exprimées par les personnes qui distribuent ce document ne reflètent pas nécessairement celles de la FCRSS. © 2011.