janvier 2018

Improvement Conversation EXTRA team

L’équipe FORCES de la Nova Scotia Health Authority (l'Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse) à la séance de résidence en août 2017

Pour plusieurs patients, il n’y a rien de mieux que d’être à la maison.

Au cours des dernières années, le système de santé de la Nouvelle-Écosse tente d’envoyer de plus en plus de patients hospitalisés à la maison et de moins en moins de patients en centres de soins longue durée. Cette philosophie de primauté du domicile s’appelle « Home First ». En outre, l’hôpital régional Valley de Kentville est en train d’étudier si l’intégration d’une équipe de transition vers les soins à domicile est bénéfique aux patients dans leur remise de congé d’hôpital.

« Il est préférable d’envoyer les patients à la maison. C’est là que la plupart des gens veulent vivre et prendre des décisions importantes sur leur avenir. Ceci signifie aussi que des lits d’hôpitaux sont libérés pour des patients qui en ont besoin », affirme Bob Jenkins, directeur des soins de longue durée de la zone Ouest de la Régie de la Santé de la Nouvelle-Écosse (RSNE).

Bob Jenkins, ainsi que des collègues de la RSNE et de l’hôpital régional Valley, font partie de la cohorte FORCES. FORCES est un programme destiné aux cadres du milieu de la santé et est offert par la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé. Le programme aide les organisations de santé de tout le pays à s’attaquer aux priorités actuelles et à renforcer leurs capacités pour créer un changement durable. FORCES est un facilitateur d’amélioration dans le système de santé.

La RSNE a été créée en 2015 alors que neuf réseaux de santé régionaux ont été fusionnés. Bien que la RSNE a réussi à faire avancer son projet de soins à la maison « Home First », les résultats sont inégaux selon la région.

Au niveau provincial, environ 60 % des personnes âgées placées en soins longue durée proviennent de leur milieu communautaire alors que 40 % proviennent directement de l’hôpital. L’objectif est de se rendre à une proportion de 65-35. Cependant, pour l’hôpital régional Valley, les chiffres sont bien différents et stagnent depuis environ 10 ans alors que la proportion hôpital et communauté est à 50 %. L’hôpital régional, qui dessert 80 000 résidents des comtés de Kings et d’Annapolis, sert aujourd’hui de lieu pilote, une équipe de transition vers les soins à domicile y est intégrée depuis l’automne 2017.

Tel que M. Jenkins l’indique, les patients âgés à cas complexes peuvent appartenir à différentes catégories. D’abord, il y a les patients désirant rentrer à la maison et qui disposent de soutien et d’une capacité physique adéquate. Ensuite, il y a les patients qui ont des besoins de soins assidus et ne disposent pas de soutien à la maison. Ces derniers ne peuvent alors bénéficier de soins à domicile. Leur seul choix est d’attendre à l’hôpital jusqu’à ce qu’ils soient transférés en soins longue durée.

Pour les deux catégories de patients mentionnées, il est assez facile de choisir s’ils peuvent rentrer à la maison ou s’ils doivent attendre le transfert vers un centre de soins longue durée. Cependant, il existe une troisième catégorie de patients, laquelle semble constituer une zone grise puisqu’il est difficile de déterminer s’ils doivent aller en centre de soins longue durée, ou s’ils peuvent être transférés à la maison.

M. Jenkins indique que dans le passé, les hôpitaux avaient tendance à garder ces patients jusqu’à ce qu’un lit soit libre en soins longue durée. Or, les séjours hospitaliers prolongés peuvent être néfastes pour les patients, outre le fait qu’ils sont coûteux pour le système hospitalier.

Les patients séjournant à l’hôpital sont plus à risque de tomber ou de développer des infections. Ils peuvent devenir « déconditionnés » alors qu’ils perdent leur mobilité et leur force (jusqu’à 5 % de déclin par jour). Les patients peuvent également présenter une perte fonctionnelle non à cause de leur maladie, mais à cause de l’hospitalisation. Plus de 25 % des patients âgés développent une forme de délire après qu’ils aient été admis à l’hôpital.

De plus, lorsqu’un patient hospitalisé attend d’avoir accès aux soins longue durée, ce dernier sera obligé de prendre le premier lit disponible dans un rayon de 100 km autour de sa localité. Alors que si un patient vit dans sa localité et qu’il attend d’être transféré en centre de soins longue durée, il peut choisir le centre qu’il préfère.

À l’hôpital régional Valley, l’équipe de transition vers les soins à domicile part de la prémisse suivante : tous les patients peuvent rentrer à la maison. L’équipe s’occupe d’optimiser le nombre de congés, et ce dans le but de donner l’occasion à tous les patients d’effectuer un retour chez eux.

Rencontre hebdomadaire de l’équipe

Les membres de l’équipe de transition vers les soins à domicile sont les « héros » de la philosophie de primauté du domicile. Les co-présidents de l’initiative sont le coordonnateur des soins hospitalier de longue durée ainsi que le coordonnateur du cheminement des patients. L’équipe compte, entre autres, des médecins, des infirmiers, des travailleurs sociaux, des spécialistes en réadaptation et des soignants.

Les patients dont s’occupe l’équipe ont déjà passé par l’étude de tous leurs choix de placement et ils sont à risque d’être envoyés en centre de soins longue durée directement depuis l’hôpital. Les patients se retrouvant dans cette situation ont bien souvent eu des problèmes relatifs à leur congé d’hôpital. Ces problèmes relèvent principalement de leur famille, de la dépression de leur aidant naturel, de leur mobilité réduite, du manque d’accès au soutien dans leur maison ou leur localité, etc.

Une fois qu’un risque associé au congé de l’hôpital a été noté, le cas est transmis à l’équipe de transition. Une telle mesure peut être enclenchée dès l’admission aux urgences du patient. En entamant le processus le plus tôt possible, ceci permet au patient, à sa famille et à l’équipe de soin d’étudier, de choisir et de mettre en branle l’accès à la ressource nécessaire.

L’équipe de transition tient une rencontre une fois par semaine, dossiers en main. D’autres membres des équipes de santé sont parfois invités pour discuter de cas. L’équipe de transition peut alors recommander un congé de l’hôpital et un retour à la maison tout en douceur, parfois avec le soutien d’autres services de santé, et doit approuver toutes les requêtes d’évaluation de transfert en soins longue durée pour les patients hospitalisés. Des membres du comité ainsi que d’autres professionnels de la santé sont impliqués dans le processus et un plan de remise de congé est produit.

« Nous n’envoyons plus les mêmes patients qu’avant vers les soins de longue durée. Nous sommes maintenant en mesure de soutenir de plus en plus de patients dans leur retour à la maison », ajoute M. Jenkins.

À titre d’exemple, prenons un patient presque nonagénaire qui présentait un déclin cognitif progressif. Un des enfants du patient était son aidant principal. Le patient était agité, paranoïaque et hallucinant. Il présentait des problèmes de déglutition et une perte de poids. En changeant sa posologie, en remaniant la texture de ses aliments et en l’encourageant, ces problématiques ont diminué.

Le personnel soignant a discuté de l’idée du retour à la maison avec l’enfant du patient et a présenté les services de soins à longue durée que pourrait obtenir le patient à sa maison. L’équipe a ainsi créé un plan prévoyant un soutien quotidien à la maison. Le patient a par la suite obtenu son congé et s’est réinstallé chez lui.

« Nous ne voulons pas mettre les patients à risque. Mais nous savons qu’il y a des personnes âgées attendant d’être transférées en soins à longue durée qui pourraient, en outre, bénéficier de traitement à la maison, ce une fois que leur état médical est stable », complète M. Jenkins.

Étape suivante : expansion du programme

Bob Jenkins avance que le soutien du programme FORCES dans le cadre du projet de primauté du domicile Home First a été intégral. Ses collègues et lui ont bénéficié de formations et de cours sur la gestion du changement, sur la participation du personnel et des médecins, et sur la manière de mettre le patient au cœur des avancées.

M. Jenkins espère que d’ici au mois d’avril, l’équipe de transition disposera d’assez de données pour comprendre ce qui fonctionne et ce qui doit être ajusté. Le programme pourrait ensuite être mis en œuvre dans l’hôpital régional de Yarmouth ainsi qu’à l’hôpital régional South Shore.

Les indicateurs de performance montrent une augmentation du nombre de congés de l’hôpital vers la maison, ce qui réduit le pourcentage d’admissions en soins longue durée provenant des hôpitaux, et ce qui réduit le nombre de personnes figurant sur des listes d’attente de soins longue durée.

Le projet suit également d’autres indicateurs, tels que les réadmissions hospitalières de patients traités à la maison dans les 30 jours suivant leur congé, ou les heures de soutien à la maison étant fournies. « Nous voulons nous assurer que nous ne causons pas de conséquences inattendues dans d’autres secteurs du système en place », explique M. Jenkins.

En mettant en œuvre le programme Home First, un défi se pose : l’aversion au risque des médecins et du personnel hospitalier. Selon Jenkins, ces derniers ont tendance à préconiser la prudence. Il ajoute également que l’âgisme est un facteur important du processus décisionnel, soit l’attitude qui veut que « vous soyez vieux, vous ayez besoin de soins 24 heures sur 24, et nous sachions ce qui est bon pour vous. »

Le programme Home First et l’équipe de transition vers les soins à domicile réitèrent l’idée de primauté du domicile. Lorsque des patients âgés à cas complexes entrent à l’hôpital, les médecins, professionnels de la santé, membres de la famille et le patient lui-même ne devraient pas présupposer que le centre de soins longue durée est leur dernier recours. « Il faut offrir plusieurs choix », conclut M. Jenkins.

 

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