Entrevue de la FCASS avec Mary Woodman, chef de projet, Maillon santé de Quinte Commanditaire de Maillon de santé de Quinte : Centre de santé communautaire Belleville et Quinte Ouest (Belleville, Ontario)

Mars 2015

Mary-Woodman-Interview

Mary Woodman , à droite , avec le patient Colette.

Une nouveauté occasionnelle : nous nous entretenons avec des chefs des projets actuellement en cours soutenus par la FCASS. Ce mois-ci, Mary Woodman, responsable du projet Maillon santé de Quinte, dans le cadre de la collaboration axée sur le triple objectif de l’Institute for Healthcare Improvements Better Health at Lower Cost [Meilleure santé à moindre coût], décrit les progrès du projet auprès des cinq premiers pour cent des patients ayant des antécédents d’utilisation des services de santé à coût élevé.


Pouvez-vous, s’il vous plaît, décrire votre travail axé sur le triple objectif?

Nous nous sommes engagés il y a deux ans dans notre projet Maillon santé, une initiative d’amélioration de la qualité à l’échelle de l’Ontario, pour améliorer la vie des patients ayant des besoins complexes. Nous connaissions déjà le cadre du triple objectif et avons essayé de l’appliquer à notre travail, mais l’adhésion en 2014 au programme Better Health at Lower Cost de l’IHI nous a appris beaucoup plus sur l’approche du triple objectif ainsi que sur la gestion de la population. Le cadre du triple objectif a fourni une application rigoureuse aux travaux en cours.

Décrivez la population que vous avez définie pour le travail axé sur le triple objectif.

Alors qu’au niveau macro, notre population compte les 128 000 habitants des communautés dans la région de Quinte, dont le comté de Prince Edward, Brighton, Belleville et Quinte Ouest, notre population cible consiste en les cinq premiers pour cent des personnes (6 400) qui ont des antécédents d’utilisation des services de santé à coût élevé ou qui, à notre avis, vont dans cette direction.

Cette population a été segmentée, en fonction non pas de la maladie mais des besoins, en trois sous-populations, à savoir celle présentant des comorbidités avancées et chroniques; celle ayant des besoins de fin de vie et celle aux prises avec des problèmes de toxicomanie et de santé mentale. Dans le cadre du travail BHLC, nous nous sommes d’abord concentrés seulement sur cinq patients âgés fragiles atteints de maladies chroniques avancées et, dans certains cas, ayant des besoins de fin de vie. Nous travaillons actuellement avec 25 patients.

Quels sont leurs problèmes de santé les plus pressants?

Ces personnes ont de nombreux besoins complexes − tant sociaux que médicaux.

Une conclusion étonnamment commune est que si ces personnes peuvent être affiliées à un fournisseur de soins primaires, elles indiquent qu’elles n’entretiennent souvent pas une relation thérapeutique avec ce fournisseur. Bien que l’affiliation suppose l’accès aux soins, les patients nous disent fréquemment qu’ils ont beaucoup de mal à obtenir un rendez-vous ou qu’ils ne se sentent pas entendus ni respectés lors des visites.

Il y a aussi des problèmes liés à la polypharmacie ainsi qu’au manque d’accès aux services spécialisés, plus particulièrement comme nous sommes une communauté rurale, ces patients ne peuvent pas avoir facilement accès au centre universitaire le plus proche. La plupart – malgré leurs nombreuses maladies gravement avancées – n’ont pas eu un plan préalable des soins en place, ce qui est devenu une priorité dans notre projet.

Beaucoup ont d’énormes difficultés à naviguer dans le « système complexe », aussi sont-ils très reconnaissants d’avoir juste une personne ou un numéro de téléphone à appeler quand ils deviennent frustrés et confus. Dans cette restructuration des soins de Maillon santé, la personne en question est leur « coordonnatrice des soins ».

Nous prenons conscience de l’importance des déterminants sociaux de la santé, car plusieurs patients vivent dans la pauvreté ou sont socialement isolés. Le transport est souvent un problème.

Dans quels secteurs autres que les services de santé comptez-vous poursuivre le triple objectif?

Nos projets Maillon santé et Triple objectif BHLC sont dirigées par le secteur des soins primaires du RLISS-Sud-Est. Cependant, nous collaborons avec de nombreux partenaires clés, y compris :

  • l’hôpital communautaire/les services de santé de Quinte
  • les CASC/soins à domicile
  • les foyers de SLD
  • les organismes de toxicomanie et de santé mentale
  • les organismes de services sociaux et communautaires
  • les Services paramédicaux communautaires
  • les soins palliatifs
  • les soins communautaires pour les aînés
  • les infirmières de l’Ordre de Victoria

Quels sont les obstacles à l’accès aux services existants auxquels les patients font-ils face?

Ils ne savent pas quels sont les services qui existent – et même s’ils connaissent leur existence, ils ne savent pas comment y accéder ou ne peuvent pas s’y rendre. Ils nous disent qu’ils n’osent pas insister ou se faire valoir par crainte qu’on leur donne encore moins. Par exemple, j’ai récemment passé deux heures au téléphone afin d’organiser une popote roulante pour une patiente atteinte de cancer. Non seulement la patiente ne savait pas que ce service existe et qui l’offre, mais elle n’aurait certainement pas non plus l’énergie de rester au téléphone pendant deux heures.

Décrivez vos résultats à ce jour. Comment les patients ont-ils bénéficié de votre travail?

Nous venons d’examiner en profondeur les 85 premiers patients qui ont bénéficié, pendant six mois, d’une approche de soins coordonnés. Les hospitalisations ont diminué de 74,5 %, les réadmissions de 85,7 % et les visites aux services d’urgence de 40,4 %.

Comment comptez-vous soutenir votre travail axé sur le triple objectif auprès de ces patients?

Nous disposons d’un modèle pour « diffuser et soutenir » notre travail de coordination des soins. Parmi nos huit organismes de santé primaires, nous avons environ 45 prestataires qui ont les compétences nécessaires en matière de coordination des soins et de participation des patients.

Êtes-vous en mesure d’adopter une approche holistique, c.-à-d. assurer que les besoins spirituels, mentaux et économiques de vos patients sont également satisfaits (soit l’amélioration des déterminants sociaux de la santé)?

Absolument! C’est souvent là où nous faisons la différence. Pour mieux comprendre les besoins des patients, nous avons engagé un coordonnateur avec une expertise du « vécu » pour nous guider dans nos efforts. Nous nous efforçons de faire participer chacun des patients à toutes les entrevues − en écoutant attentivement et en essayant de comprendre leur situation, leurs préoccupations et leurs besoins – ainsi qu’à la conception de leur propre plan de soins.

C’est un travail très important.

Comptez-vous élargir votre travail à une plus grande population de base ou à d’autres populations?

Nous travaillons actuellement sur la mise à l’échelle de notre projet. Avec BHLC, nous avons commencé seulement avec cinq patients et nous en sommes à 25 à la fin de mars. Nous visons 125 patients d’ici le 30 juin. En intégrant les 200 patients du projet Maillon santé de 2013, notre cible sera de 225 à la fin de mars et 325 à la fin de juin. En fin de compte, nous devons atteindre tous les 6 400 patients aux coûts et aux besoins élevés, ce qui est un grand défi à relever et qui nécessite un solide plan aussi bien en termes de temps que de ressources humaines.

Une équipe de travail de base d’environ 12 membres a gagné en solidité et en confiance. Nos partenaires commanditaires et chefs de file nous appuient très fortement. Nous avons mis à l’essai et en œuvre de nouveaux outils et processus, et nous avons commencé à recueillir des données. Notre élan ne cesse de croître.

Comment la collaboration de Maillon santé de Quinte avec le cadre du triple objectif et avec la FCASS a-t-elle mené à d’autres intérêts d’amélioration?

Lorsque nous avons commencé à regarder de plus près le site de la FCASS, nous avons découvert l’initiative « INSPIRED » de la MPOC dont les résultats d’amélioration nous ont impressionnés. Cela arrivait à point nommé, parce que nous avions déterminé récemment le besoin d’améliorer les soins aux patients atteints de MPOC dans notre collectivité et que nous avons voulu explorer le potentiel d’un modèle de soins intersectoriels intégrés en ciblant cette sous-population aux besoins élevés. Nous venons de réunir un groupe de travail à cet égard.

Quelle valeur la FCASS apporte-t-elle aux projets collaboratifs de l’IHI?

Nous ne pourrions jamais participer à la collaboration de l’IHI sans le soutien financier de la FCASS et nous en sommes d’ailleurs très reconnaissants. Nous savons que les résultats d’amélioration de Maillon santé seront beaucoup plus satisfaisants grâce à tout ce que nous avons appris dans le cadre de la collaboration BHLC. Nous avons maintenant de nouvelles méthodes et mesures qui constituent la clé de notre travail continu.