De l’hôpital au domicile

On dit que la maison se trouve là où le cœur réside, mais soutenir les patients lors de leur transition vers leur domicile ou un établissement de soins communautaires est un défi pour bon nombre d’organismes de soins de santé canadiens. Il est essentiel de rendre cette transition aussi harmonieuse que possible pour assurer une expérience positive aux patients et à leur famille et diminuer les résultats négatifs pour la santé, comme les réadmissions à l’hôpital.

Un projet d’amélioration et de collaboration regroupant trois organismes de Kingston, en Ontario, a été créé par la 12e cohorte du programme de formation pour cadres FORCES. Il vise à faciliter la transition des soins chez les patients qui ne suivent plus de traitement actif.

Jenn Goodwin, directrice principale, Stratégie et relations avec le public, à Providence Care, et une des quatre membres de l’équipe de Kingston, s’est entretenue avec la FCASS. 


 Photo d'équipe de Kingston




Une transition sans heurts

L’équipe de Kingston regroupe trois organismes, soit Providence Care, l’Hôpital général de Kingston et le Centre d’accès aux soins communautaires du Sud-Est.

Son projet d’amélioration porte sur la transition des patients qui ne suivent plus de traitement actif (comme une chimiothérapie) au centre de traitement du cancer, souvent parce qu’ils n’ont plus la force de quitter leur domicile pour se rendre à la clinique.

« Pendant cette période de transition, l’équipe du centre de traitement du cancer en milieu hospitalier cesse de dispenser des soins au patient, et c’est la famille ou un médecin spécialisé en soins palliatifs en milieu communautaire qui prend la relève », explique Mme Goodwin.

Chaque patient est différent, et les fournisseurs de soins doivent faire de leur mieux pour répondre à ses besoins uniques, ce qui est plus difficile qu’il n’y paraît.

« Il peut y avoir de la confusion concernant les ressources et les fournisseurs appelés à intervenir, et un manque de cohérence dans les ressources offertes. »

Mme Goodwin estime que le projet d’amélioration permettra de clarifier le processus et de le normaliser jusqu’à un certain point.

Pour ce faire, il faut notamment s’assurer que la transition du statut de patient externe au centre de traitement du cancer à celui de patient des soins palliatifs à domicile soit la plus harmonieuse possible, presque jusqu’au point où le patient n’a pas conscience de vivre une transition.

« En même temps, nous sommes conscients qu’un transfert s’opère entre les équipes de soins. Notre projet d’amélioration se penche donc sur des facteurs déterminants d’une transition réussie, comme l’information à la disposition du patient, de la famille et du personnel soignant. »

Le projet d’amélioration examine la façon dont les patients ont accès à cette information, les ressources communes à tous les organismes et le moment auquel ces ressources sont offertes.

Le projet d’amélioration de l’équipe de Kingston vise à établir un guichet d’admission centralisé pour les patients acheminés vers des services de soins palliatifs, quels que soient leur milieu de soins ou leurs fournisseurs de soins.

Ce guichet centralisé traitera les dossiers acheminés par un patient ou un défenseur des droits des patients, un fournisseur de soins primaires ou un spécialiste.

Dynamique de l’équipe

L’équipe de Kingston se distingue par le fait que ses quatre membres appartiennent à des organismes différents. Elle est formée d’une vice-présidente, Soins aux personnes atteintes de cancer et imagerie diagnostique, d’une directrice générale, Services aux clients, d’une médecin en soins palliatifs et de Mme Goodwin. Chaque membre possède des compétences, une expérience et des forces qui lui sont propres. Cette diversité ne pose cependant pas problème, selon Mme Goodwin.

« Nous avons toute de suite tissé des liens et faisons une bonne équipe. Nous avons toutes à cœur d’offrir des soins de qualité aux patients et d’apporter des changements qui touchent positivement les gens que nous servons. »

Chaque membre de l’équipe compte des proches parmi sa famille ou ses amis qui ont reçu des soins palliatifs; c’est pourquoi elles sont si passionnées par la question, explique Mme Goodwin.

Le programme FORCES

L’équipe de Kingston a soumis sa candidature au programme FORCES parce qu’il offre un cadre méthodologique d’amélioration de la qualité et que les équipes de direction des organismes qu’elle représente juge efficace la structure du programme sur 14 mois.

« Sachant que l’amélioration de la qualité est un processus permanent, nous voulons saisir l’occasion de parfaire nos connaissances et de mettre en pratique les principes d’amélioration de la qualité, mais également de transmettre nos connaissances et nos apprentissages à nos collègues. »

Le programme FORCES offre à Mme Goodwin et à ses coéquipières la possibilité de créer des communautés de pratique locales.

« Nous constatons également la grande utilité du réseautage à l’échelle du pays. Nous avons tant à apprendre les uns des autres. »

L’orientation pratique du programme FORCES rappelle aux membres de l’équipe qu’il ne faut pas sauter d’étapes et qu’elles doivent mobiliser le personnel de leur organisme respectif et les médecins de famille de Kingston pour assurer la réussite du projet d’amélioration.

« L’approche pratique nous montre l’importance d’accorder une attention particulière aux détails et l’éventail de compétences requises. Nous serons mieux en mesure d’élargir et d’appuyer l’utilisation de méthodologies d’amélioration de la qualité dans nos milieux de travail grâce à notre expérience au sein du programme FORCES. »

L’équipe se trouve actuellement aux phases initiales du modèle Planifier – Exécuter – Étudier – Agir, un outil essentiel de toute démarche d’amélioration de la qualité.

« Nous sommes en train de mettre en œuvre trois ou quatre idées de changements mineurs, et nous travaillons avec des équipes de première ligne et des partenaires des patients pour déterminer si ces changements sont possibles et utiles. »

Comme l’explique Mme Goodwin, les conseillers auprès des patients jouent un rôle de premier plan à chaque étape du projet d’amélioration :

« Même pendant la phase de soumission de la demande, nos conversations étaient dirigées par des personnes qui ont reçu les services et pouvaient décrire clairement leur expérience. »

À mesure que le projet avançait, un représentant des patients et des familles a été intégré à chaque groupe de travail, dont une personne qui vient de subir la transition avec son conjoint au cours de la dernière année.

Mme Goodwin a pu faire part de son expérience au sein du programme FORCE à l’équipe de direction et à ses collègues de Providence Care, qui ont rapidement compris la valeur du projet et manifestent un intérêt pour celui-ci.

« Ceux qui s’y connaissent en amélioration de la qualité sont ravis de voir Providence Care, l’Hôpital général de Kingston et le Centre d’accès aux soins communautaires du Sud-Est unir leurs forces pour appuyer ce projet. »

Sur une note personnelle, Mme Goodwin est à la fois honorée et reconnaissante de faire partie de l’aventure :

« Je suis emballée par l’idée que notre équipe contribue à instaurer de véritables changements. »