Le programme INSPIRED réduit le nombre de réadmissions chez les patients atteints de la MPOC à l’Hôpital d’Ottawa

 

 

Le défi

Au Canada, environ 800 000 personnes sont atteintes de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), une maladie évolutive qui se caractérise par une sensation d’essoufflement débilitante. Ces personnes figurent parmi les plus grands utilisateurs des ressources hospitalières. De toutes les maladies chroniques, la MPOC est celle qui entraîne le plus d’hospitalisations, de retours à l’urgence et de réadmissions à l’hôpital. Souvent, les patients doivent obtenir des soins à l’urgence pour le traitement de leur maladie chronique, car les soins appropriés ne sont pas offerts dans la collectivité. La situation devrait s’aggraver puisqu’un Canadien sur quatre devrait développer la maladie au cours de sa vie.

En 2014, la Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé s’est associée à Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée dans le cadre de l’Approche INSPIRED de la MPOC, un projet collaboratif d’amélioration de la qualité pancanadien qui fournit du financement, de la formation, de l’encadrement et des ressources à un réseau de 19 équipes interprofessionnelles en soins de santé partout au Canada. Dans le cadre de ce projet collaboratif, les équipes ont adapté, adopté et évalué le Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCMC, une approche coordonnée et proactive visant à améliorer les soins offerts aux personnes atteintes de la MPOC et à soutenir les soignants.


l’hôpital était conscient que les coûts de traitement de la MPOC étaient plus élevés que ceux de toute autre maladie chronique. Il s’inquiétait du fait que son taux de réadmission en 30 jours des patients atteints de la MPOC était de 10 %.


Le Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCMC a été conçu par le Dr Graeme Rocker, pneumologue, et son équipe de la Régie régionale de la santé Capital (maintenant appelée Nova Scotia Health Authority) d’Halifax. La FCASS a entrepris de faire connaître cette approche complète des soins de la MPOC partout au Canada.

En tant que l’un des établissements d’enseignement d’importance au pays, l’Hôpital d’Ottawa accueille un grand nombre de patients atteints de la MPOC. Il a donc joint en 2014 le projet collaboratif INSPIRED. Avant de se joindre au projet collaboratif, l’hôpital était conscient que les coûts de traitement de la MPOC étaient plus élevés que ceux de toute autre maladie chronique. Il s’inquiétait du fait que son taux de réadmission en 30 jours des patients atteints de la MPOC était de 10 %.

Pourquoi le taux de réadmission est-il si élevé? Wendy Laframboise, infirmière praticienne, éducatrice certifiée dans le domaine respiratoire et chef du projet à l’hôpital, a observé que les gens atteints de la MPOC retardent souvent leur visite à l’hôpital jusqu’à ce que leur état se soit détérioré. Elle suppose que c’est en partie dû au fait qu’ils ne savent pas reconnaître les signaux d’alarme de leur état, et aussi en raison de leur réticence à aller chercher de l’aide, car ils se sentent jugés par le personnel des soins de santé. La grande majorité des patients atteints de la MPOC sont actuellement fumeurs ou sont d’anciens fumeurs, et plusieurs indiquent être jugés, car ils sont responsables de leur maladie.

La solution

Les équipes du programme collaboratif INSPIRED ont sélectionné des patients qui sont allés à l’urgence ou qui ont été hospitalisés pour une MPOC avancée. Elles leur ont proposé un programme de soutien qui consistait à fournir un plan d’action écrit pour mieux gérer la maladie, à téléphoner après le congé de l’hôpital, à donner un soutien psychosocial et des outils d’auto-prise en charge à domicile et à offrir au besoin des services de planification préalable des soins. Elles leur ont aussi donné un numéro de téléphone à composer en cas de besoin.

Appuyée par le projet collaboratif de la FCASS, l’équipe de l’hôpital a décidé de créer un programme de sensibilisation à la MPOC inspiré du programme INSPIRED ayant pour objectif d’y inscrire 100 patients atteints de la MPOC au cours des 12 premiers mois et de réduire leur taux de réadmission de 25 %, surtout en formant les patients et leurs familles et en les rendant plus autonomes.

L’équipe compte les membres suivants : Wendy Laframboise, infirmière praticienne, éducatrice certifiée dans le domaine respiratoire et responsable du programme; la Dre Jacqueline Sandoz, pneumologue et médecin responsable; Sherry Daigle, gestionnaire clinique et responsable administrative; le Dr Peter Henderson, psychologue clinicien et responsable de l’évaluation; Debbie Shalla, infirmière autorisée et éducatrice certifiée dans le domaine respiratoire; et DorothyAnn Curran, associée de recherche. L’équipe a élaboré le programme de sensibilisation à la MPOC de concert avec les intervenants de l’hôpital et de la collectivité, y compris le réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) de Champlain.

L’équipe de sensibilisation à la MPOC de l’Hôpital d’Ottawa a entrepris d’élaborer des procédures à l’été 2014 et de renforcer l’appui de l’initiative auprès de la haute direction médicale de l’hôpital, de l’administration et du personnel.

Avec ses collègues du Réseau de santé pulmonaire de Champlain, Mme Laframboise a créé un répertoire de services communautaires pour les personnes atteintes de la MPOC et l’a affiché dans la rubrique Santé pulmonaire du site Web lignesantechamplain.ca). Le répertoire a été créé parce que le personnel de l’hôpital ne connaissait pas les ressources communautaires pour les gens atteints de la MPOC ou qu’il n’était pas en contact avec celles-ci, et que les patients quittaient donc fréquemment l’hôpital sans références. La réalité veut que les intervenants clés du système de santé (l’hôpital, les fournisseurs de soins primaires, les fournisseurs de soins à domicile, les centres de santé communautaires et les programmes de réhabilitation pulmonaire) travaillent trop souvent de façon indépendante, au détriment des soins au patient.

Les premiers patients ont été inscrits à la mi-novembre 2014 et adressés à l’équipe par les départements de pneumologie, de médecine et de médecine familiale des campus Civic et Général de l’hôpital. La plupart des patients inscrits à la cohorte avaient aussi été admis à l’hôpital au cours de l’année précédente en raison d’une exacerbation aiguë de la MPOC (EAMPOC) et, en 2014, le taux de réadmission dans les 30 jours de ces patients a été de 14 %, un taux supérieur à la moyenne de l’hôpital pour la MPOC.

Environ la moitié de la cohorte avait subi une évaluation de la fonction pulmonaire qui avait confirmé le diagnostic de MPOC. L’équipe a accepté d’autres types d’imagerie à des fins de confirmation tel qu’un tomodensitogramme révélant de l’emphysème, mais si le diagnostic n’était pas confirmé, une spirométrie de chevet était exigée. Pour être inscrits, les patients devaient vivre dans la collectivité, dans un rayon de 25 km de l’hôpital. Les patients qui vivaient dans une résidence pour personnes âgées ou un établissement de soins de longue durée n’étaient pas admissibles.

Les patients de la cohorte recevaient un appel téléphonique d’une infirmière autorisée faisant partie de l’équipe de sensibilisation dans les 24 à 48 heures après leur congé de l’hôpital, ainsi qu’un appel de suivi mensuel au cours des trois mois suivants, puis un autre après 12 mois. Les patients avaient également accès à une assistance téléphonique en semaine leur permettant de communiquer avec un membre de l’équipe de sensibilisation.

Mme Laframboise, la chef d’équipe, faisait une visite à domicile une à deux semaines après le congé pour offrir aux patients (et à leur famille) une formation sur la MPOC et un plan d’action écrit. Les techniques d’inhalation étaient examinées, et les patients se voyaient offrir des conseils pour cesser de fumer et des références en réhabilitation pulmonaire, dans un programme de suivi de la communauté ou en soins palliatifs, le cas échéant. Au besoin, l’équipe télécopiait leur évaluation effectuée à l’hôpital et les documents concernant les appels et les visites à domicile au fournisseur de soins primaire, y compris les recommandations concernant le suivi et les vaccins adéquats.

Les résultats

Au début d’octobre 2015, 87 patients avaient été inscrits au programme. La moyenne d’âge était de 73 ans. L’équipe faisait toujours le suivi de 71 des 87 patients; les 16 autres étaient décédés, avaient déménagé dans un établissement de soins de longue durée ou avaient abandonné le programme. Le taux de réadmission des patients de la cohorte avait chuté à 4 %. Il était de 14 % un an plus tôt. Les visites à l’urgence avaient diminué de 62 %, et les réadmissions, de 45 %.

Sue Johnson, âgée de 67 ans, avait reçu un diagnostic de MPOC à l’été 2015 et, en raison d’une exacerbation, s’était retrouvée à l’Hôpital d’Ottawa en février 2016. « J’ignorais tout de la maladie, affirme-t-elle. Je ne savais pas quoi surveiller. » Inscrite au programme, elle a appris les signaux à surveiller, a obtenu les bons médicaments et entrepris un programme d’entraînement. Sans le programme, elle dit qu’elle serait perdue. « Être bien informée et tenter de demeurer active aussi longtemps que possible me permet de conserver mon indépendance. »

Diverses ressources ont été créées, notamment un document explicatif sur le programme, un livret de questions posées aux patients, une trousse de visite à domicile et des modèles de documents largement diffusés en ligne.

Diffusion et durabilité

Le programme a été prolongé grâce à un financement ponctuel du RLISS de Champlain, et la redistribution des ressources à l’intérieur de l’hôpital signifie que le poste de la chef d’équipe est maintenant permanent.

En date de septembre 2016, 153 patients avaient été inscrits au programme.

À l’hôpital, le département de pneumologie a développé un plan d’intervention de soins de santé intégrés pour les patients admis qui souffrent d’une EAMPOC, qui établit clairement les médicaments qui conviennent selon le stade de la MPOC du patient et qui propose un plan d’intervention clair pour améliorer la transition de l’hôpital vers la maison. Au lieu de faire appel à une approche « universelle », ce plan d’intervention tente de segmenter la population atteinte de la MPOC afin que les ressources de l’hôpital soient systématiquement consacrées aux patients qui en ont le plus besoin.

De plus, la chef d’équipe a rencontré le directeur de la pharmacie afin d’identifier les divergences dans les médicaments à prendre après le congé, et le directeur de la pharmacie a mis en place des systèmes pour identifier ces divergences.

Mme Laframboise a présenté des exposés au personnel qui travaille dans l’hôpital, au personnel des résidences de personnes âgées et à celui des Centres d’accès aux soins communautaires (CASC) et des équipes de santé familiale. Les fournisseurs de soins primaires de la collectivité sont plus au courant de la formation sur la MPOC et ils réalisent des plans d’action avec leurs patients.

À l’avenir, l’équipe aimerait être en mesure d’inscrire à partir de l’urgence des patients atteints de la MPOC (et pas seulement ceux qui ont été admis à l’hôpital). L’équipe explore également les possibilités de télésoins à domicile qui pourraient améliorer l’efficacité et l’efficience du programme en touchant davantage de patients.