Étendre aux établissements de soins de courte durée l’objectif de réduction du recours aux antipsychotiques en place dans les établissements de soins de longue durée de la régie régionale de la santé Central Health de Terre-Neuve

 

Le défi

Au Canada, parmi les personnes âgées vivant en établissement de soins de longue durée (SLD), plus d’une sur quatre prend des antipsychotiques sans qu’un diagnostic de psychose ait été établi. La prise d’antipsychotiques est souvent prescrite afin de diminuer les comportements difficiles et la résistance aux soins. Cependant, ces médicaments ont des propriétés sédatives et peuvent avoir des effets nocifs se traduisant par exemple par des chutes et des visites inutiles à l’hôpital.

En 2014, la FCASS a lancé un projet collaboratif pancanadiend’amélioration de la qualité pour favoriser le recoursapproprié aux antipsychotiques, de concert avec 15 équipes provenant de 56 établissements de SLD de sept provinces et un territoire. À ce moment, la moyenne nationale de résidents d’établissements de SLD prenant des antipsychotiques potentiellement prescrits de façon inappropriée était de 28%1. Les données démontrent que la proportion de résidents âgés de ces établissements prenant des antipsychotiques devrait plutôt se situer entre 5 % et 15 %.


Le taux de recours aux antipsychotiques dans les établissements de SLD à Terre- Neuve-et-Labrador, qui s’établit à près de 40 %, est le plus élevé au pays.


Le projet collaboratif s’appuyait sur FORCES : Programme deformation pour cadres offert par la FCASS. Joe Puchniak et Cynthia Sinclair (alors tous deux directeurs du programme de soins personnels de l’Office régional de la santé de Winnipeg [ORSW]) ont mis sur pied une initiative pour aider les équipes multidisciplinaires de fournisseurs de soins à utiliser plus efficacement les données. En s’appuyant sur la réussite de l’initiative de l’ORSW, et avec l’aide de Joe et de Cynthia, la FCASS a travaillé à diffuser ces approches centrées sur la personne pour favoriser le recours approprié aux antipsychotiques en soins en hébergement.

Le taux de recours aux antipsychotiques dans les établissements de SLD à Terre-Neuve-et-Labrador, qui s’établit à près de 40 %, est le plus élevé au pays. La régie régionale de la santé (RRS) Central Health de la province s’est jointe au projet collaboratif de la FCASS.

Cette RRS comprend de nombreuses petites collectivités dispersées sur un vaste territoire : 177 collectivités affichant une population totale de 94 000 habitants sont réparties dans une région formant la moitié de la superficie de Terre- Neuve. Au début du projet collaboratif, la RRS comptait un total de 519 lits dans ses 11 établissements de SLD de taille relativement petite et situés loin les uns des autres.

Cette réalité présentait des obstacles pour l’équipe de la RRS en septembre 2014, lorsqu’elle s’est jointe à l’initiative de la FCASS. En raison de la distance, du nombre de médecins participant au projet dans les différents établissements et des conflits d’horaire, le médecin champion de l’initiative de réduction du recours aux antipsychotiques avait de la difficulté à se réunir avec ses pairs.

La solution

Les équipes de professionnels de la santé prenant part au projet collaboratif de la FCASS ont employé des approches centrées sur les patients et fondées sur les données pour gérer les comportements perturbateurs pouvant être associés à la démence. Le personnel de première ligne a adapté les services et remplacé ces médicaments en offrant par exemple des séances de musicothérapie, de zoothérapie ou de ludothérapie. La FCASS a offert aux équipes de la formation, du financement, de l’encadrement spécialisé et une plateforme pour échanger entre pairs.

L’équipe est constituée de : Partenaire cadre, Heather Brown; chargée de projet, Mimie Carroll; responsable de l’évaluation, Natalie Howell; Championne MDS, Melissa Miller; Championne Clinique, Dr. Jody Woolfrey; Champion en pharmacie, John King; avocat de la famille, Dr. John Trend et Responsable thérapeutique aux loisirs, Doug Keough.

L’un des volets clés de cette approche reposait sur la formation du personnel; tous les employés ont suivi des séances d’éducation et de formation dans le cadre de l’approche de persuasion douce. En plus de cette formation, trois champions cliniques de chaque établissement (p. ex., des membres du personnel infirmier autorisé, des travailleurs sociaux autorisés et des ludothérapeutes), ainsi que des consultants régionaux, ont été choisis pour participer à la formation P.I.E.C.E.SMC, laquelle vise à combler les besoins « physiques, intellectuels, émotionnels, fonctionnels, environnementaux et sociaux » des personnes atteintes de démence.

Le personnel de direction a apporté son appui dans les quatre établissements choisis, soit ceux de Gander, Botwood, New- Wes-Valley et Lewisporte. Le personnel des établissements a sélectionné une cohorte de résidents, qui ont été inscrits au programme de réduction et d’arrêt de la médication, avec le consentement de leurs familles. Les responsables ont aussi mobilisé les familles des résidents en leur offrant des séances éducatives et en leur remettant des documents.

Les nouveaux résidents et leurs familles ont également été invités à remplir des questionnaires pour permettre au personnel de savoir ce que les résidents aiment et n’aiment pas et ce qui est pour eux une source d’angoisse ou de réconfort. À partir des réponses aux questionnaires, les ludothérapeutes ont créé des trousses d’intervention personnalisées contenant des objets et des activités que les résidents connaissent et qui permettent de les calmer et de leur changer les idées. La trousse d’un ancien cuisinier contenait par exemple un livre de recettes, un bol et une cuillère de bois.

Les équipes de direction ont procédé lentement aux changements afin que les membres du personnel (dont bon nombre craignaient une hausse des comportements agressifs) gagnent en confiance en constatant les améliorations chez les résidents pour lesquels le recours aux médicaments a été réduit ou arrêté avec succès.

Dans chaque établissement, des vérifications mensuelles étaient réalisées au moyen de discussions d’équipe avec la direction. De plus, on a instauré des examens normalisés des médicaments, menés mensuellement ou trimestriellement.

Les résultats

Parmi les 43 résidents qui ont été sélectionnés pour cette initiative dans les quatre établissements, 27 d’entre eux font toujours parti de la cohorte après neuf mois (16 sont décédés). Parmi les résidents restants, six (22 pourcent) d’entre eux ont eu leurs médications retirés et neuf (33 pourcent) d’entre eux ont leurs doses réduites.

Environ 10 % des résidents de la cohorte avaient été évalués au début du projet comme pouvant afficher un « comportement très agressif ». Une baisse marquée a été enregistrée à ce chapitre. Le nombre de chutes a également reculé chez les résidents de la cohorte, passant d’environ 22 % à quelque 7 %.

Ada, une résidente du North Haven Manor à Lewisporte, prenait un antipsychotique au coucher depuis son arrivée à l’établissement trois années auparavant. À la suite d’un examen de sa médication réalisé en 2014, la dose de son médicament a été réduite, puis on a cessé de lui en administrer. Ada est redevenue plus alerte et a commencé à se montrer plus coopérative et active. Selon sa famille, elle est maintenant « un peu plus elle-même ».

L’un des moyens les plus efficaces pour amener tranquillement le personnel sceptique à changer d’attitude quant à la réduction de la prise de médicaments est de faire connaître des histoires comme celle d’Ada, affirme Mimie Carroll, chef de projet.

Central Health a réussi à réduire le recours aux antipsychotiques parmi les résidents sélectionnés dans les établissements du projet pilote. Les résultats ont dépassé de beaucoup l’objectif de 15 %. Toutefois, les taux d’utilisation d’antipsychotiques sont demeurés relativement inchangés globalement dans les établissements de SLD, en raison du renouvellement élevé des résidents. Dans les établissements de SLD, le taux de renouvellement général est de 60 %. Pendant l’initiative, 37 % des résidents de la cohorte sont décédés ou ont été transférés à un autre établissement ne participant pas au projet. Cette situation était une source de frustration pour le personnel, étant donné les ressources et les efforts consentis à la réduction du recours aux antipsychotiques parmi les résidents participants.

Diffusion et durabilité

À l’été 2016, l’initiative s’était étendue à trois des sept autres établissements de SLD relevant de Central Health. Comme les quatre derniers établissements sont très petits (p. ex., Fogo Island ne compte que six lits de SLD), la mise en place de l’initiative sera plus complexe.

C’est toutefois la diffusion en amont, aux établissements de soins de courte durée, qui promet le plus. Les résidents des établissements de SLD proviennent en majorité des hôpitaux, et de 75 % à 90 % d’entre eux prennent déjà des antipsychotiques, souligne Mme Carroll. « Nous devons intervenir auprès d’eux avant leur arrivée en établissement de soins de longue durée » pour que les taux de prise d’antipsychotiques ne soient pas aussi élevés une fois qu’ils sont admis.

Tout juste avant le début de la collaboration pancanadienne de la FCASS, une « unité de transition » de 15 lits a été créée à l’hôpital de Grand Falls-Windsor (le Central Newfoundland Regional Health Centre). Auparavant, les patients en attente d’une place dans un établissement de SLD étaient éparpillés dans les différentes unités de l’hôpital.

« L’idée est que si des gens attendent d’être admis en soins de longue durée, nous devons avoir un programme de soins de longue durée », indique Mme Carroll. Aucun programme officiel de réduction du recours aux antipsychotiques n’est en place à l’unité de transition. Cependant, on travaille « en douceur » à diffuser des pratiques en ce sens, en offrant au personnel de l’information et des outils. De plus, il est plus facile d’y effectuer des examens de la médication que dans les établissements de SLD, car l’hôpital compte un pharmacien sur place.

Pour assurer le maintien de l’initiative dans les établissements de SLD de la région du Centre, un bilan comparatif des médicaments normalisé a été conçu et instauré. Ce formulaire indique les antipsychotiques administrés aux résidents à leur admission et au moment où ils sont transférés vers un établissement de SLD ou en provenance d’un tel établissement. Un ensemble de modèles d’ordonnance normalisés électroniques (« LTC Deprescribing of Antipsychotic Medications Order Set ») a également été créé et mis en place à l’intention de tout le personnel infirmier praticien et des médecins en SLD.

Depuis que le projet collaboratif de la FCASS a officiellement pris fin, la réduction du recours aux antipsychotiques potentiellement prescrits de façon inappropriée s’est poursuivie à Central Health, non seulement dans les quatre établissements du projet pilote, mais aussi à l’échelle des 11 établissements de SLD. Selon le rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), un taux de recours aux antipsychotiques global de 38 % a été enregistré pour Central Health au premier trimestre de 2016 (de janvier à mars), soit une diminution par rapport au taux de 47 % affiché au premier trimestre de 2015.


1Il s’agit de la moyenne nationale réelle de 2014-2015. Les données sur les moyennes nationale et provinciales sont diffusées publiquement pour l’exercice précédent seulement.