Histoire à succès : La Nova Scotia Health Authority (l'Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse) revalorise les soins aux patients atteints de maladies chroniques multiples

Cette histoire fait partie d'une série de projets d'amélioration de la Collaboration des organismes de santé de l'Atlantique en matière d'innovation et d'amélioration dans le traitement des maladies chroniques (COSA).

Le défi

Les maladies chroniques prennent de l'ampleur dans toutes les provinces de l'Atlantique, et le nombre de patients souffrant de maladies chroniques multiples - de multimorbidités - est également en hausse. L'Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse (ASNE - anciennement Capital Health) offre aux patients et à leurs familles de nombreux services de prévention et de gestion des maladies chroniques (PGMC), afin de faciliter la prise en charge de ces maladies. Ces services ont, cependant, souvent souffert d'un manque d'intégration et de coordination entre les différents secteurs.

Pour contribuer à assurer la continuité des soins dans tous les programmes et dans tous les services, et pour renforcer la communication, les fournisseurs de quatre domaines de service se sont rencontrés pour redéfinir les soins aux patients. Le Service de soins intégrés des maladies chroniques (ICCS), le Centre de prise en charge du diabète, l'Équipe de santé communautaire et le Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCMC ont examiné différentes possibilités qui permettraient de concevoir un processus permettant d'éliminer les pratiques de gaspillage et d'optimiser les pratiques qui améliorent l'expérience des patients.

La solution

Travaillant avec la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé, par l'intermédiaire de la COSA, l'ASNE a examiné ses processus de service, afin d'identifier des pratiques de gaspillage, du point de vue des patients. Les commentaires des patients, en retour, ont guidé la restructuration des processus de soins, pour mieux répondre aux besoins des personnes souffrant de maladies chroniques multiples. L'équipe de l'ASNE a recueilli des éléments de preuve, des commentaires des principales parties prenantes (des patients et des fournisseurs), et des données des systèmes administratifs (sur les processus de soins actuels et leur utilisation). Elle a utilisé l'outil Travailler ensemble pour établir des relations entre les équipes participantes. Elle a élaboré et utilisé une version modifiée de la cartographie de la chaîne valeur (VSM), harmonisée avec les composantes du Modèle de soins chroniques (CCM). Elle a utilisé cette approche avec l'assistance d'un ingénieur des systèmes, afin de faire ressortir les lacunes et les possibilités dans chacun des quatre domaines de PGMC, et d'identifier les aspects communs des processus dans les quatre domaines lors de l'admission, de l'exécution du programme, de la transition et du suivi.


« [Cette initiative] a fourni une plate-forme à notre équipe, et a ainsi permis de mieux faire participer nos patients à l'identification et à la mise en œuvre des améliorations qui répondent à leurs nombreux besoins en matière de maladies chroniques complexes. Les premiers effets de cette initiative ont déjà apporté des améliorations significatives dans nos périodes d'attente, et dans nos systèmes d'information clinique, améliorant l'accès à nos patients et leur engagement dans nos prestations de soins, ciblant davantage nos processus d'auto-prise en charge et identifiant des lacunes et des possibilités pour les changements à venir. »


Les résultats

Grâce à une approche en deux étapes - (1) l'examen des programmes de PGMC actuels et (2) la mise en œuvre de projets pilotes d'amélioration de la PGMC, à être élargis à l'échelle de l'organisation, afin d'assurer la transformation du système - on a pu intégrer des changements systémiques dans les services de PGMC de l'ASNE. Ces changements ont permis de donner aux patients un meilleur accès aux soins, d'accroître leur satisfaction et d'améliorer leur état fonctionnel, tout en maîtrisant les coûts et en réalisant des économies. Les améliorations apportées aux processus comprennent :

  • Un formulaire commun d'admission clinique
  • Une note d'évolution électronique normalisée, décrivant le cheminement clinique du patient (commentaires des patients, analyse des résultats et modification des traitements)
  • Des codes de réservation et d'inscription qui correspondent au cheminement clinique du patient au sein du système (plutôt qu'aux exigences d'un fournisseur ou aux critères d'une maladie), et qui assurent la prise en charge des multimorbidités, créant ainsi des soins pertinents et en temps opportun
  • Un ensemble de base d'instruments validés servant de mesures communes à trois éléments clés de la gestion des maladies chroniques : l'auto-prise en charge, la prise en charge de la santé fonctionnelle et la qualité de vie
  • La restructuration des cheminements cliniques afin de réduire les dédoublements pour les personnes atteintes de multimorbidités
  • Des modules d'apprentissage et de formation axés sur les compétences destinés aux fournisseurs, tels que les éléments fondamentaux de la prise en charge des maladies chroniques, les interventions et les stratégies en matière de changements de comportement, la littératie en santé, la santé fonctionnelle, les systèmes d'information clinique, et les processus d'aide à la décision.

Grâce à la télésanté, aux visites de groupes, et à la sensibilisation par téléphone, l'équipe a été en mesure de réduire les périodes d'attente dans un des domaines de service (ICCS), de 13 mois en 2012 à 2 mois en 2014, et à aucune période d'attente en 2015.

Ce travail a en fin de compte mené à la création du Corridor© complet de services de PGMC de l'ASNE, une approche à trois volets visant à améliorer les soins aux personnes atteintes de maladies chroniques : (1) la restructuration des services; (2) les éléments communs des services de PGMC (tels que les résultats, les processus d'admission cliniques, les normes en matière de littératie en santé et les modules de compétences de base); et (3) un pôle de soutiens pour guider l'examen et l'élaboration des processus, afin de mieux encadrer les soins des personnes vivant avec des maladies chroniques. En outre, la technologie de l'information a également été réorganisée, pour améliorer la collecte des données et fournir des renseignements sur les patients à tous les fournisseurs de soins, renforçant la coordination des soins entre les domaines de service.

La diffusion

L'équipe du projet a organisé un symposium provincial en novembre 2014 en partenariat avec la FCASS, avec le Dr Edward Wagner comme conférencier principal - un des pionniers du Modèle de soins chroniques (CCM) élargi - afin de favoriser la diffusion et le partage des résultats avec d'autres groupes intéressés dans la province. Elle a également récemment publié ses résultats dans le International Journal of Health Policy and Management and Healthcare Quarterly. L'équipe du projet a également été invitée à participer au projet de collaboration de la FCASS Agir en partenariat avec les patients et leurs familles, qui a débuté en septembre 2014. L'équipe a reçu le Prix 3M de la qualité en 2015 pour son initiative My Care My Voice, un des quatre domaines de service impliqués dans cette initiative par l'entremise de la Collaboration des organismes de santé de l'Atlantique. L'équipe s'est également rendue au Danemark, en Finlande et en Suède en octobre 2015 pour rencontrer des fournisseurs de soins de santé et organiser des ateliers sur les modèles de soins intégrés pour les conditions médicales et les multimorbidités complexes.

Lynn Edwards
Directrice principale, Soins de santé primaires et maladies chroniques
Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse

Tara Sampalli
Directrice adjointe, Qualité et recherche en soins de santé primaires
Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse